万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染实践指南

· · ·指南 · 万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染实践指南 　　近日 , 由美国感染病学会 ( IDSA )、美国卫生系统药师学 会 (ASHP) 和感染病学药师学会 ( SIDP) 的联合专家组共同 制订了 《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测 实践指南》。该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测 ( TDM )、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、 药效学和安全性的意见制订 , 仅适用于成人患者。现将该指南 的部分内容介绍如下。 1　用药剂量 万古霉素初始剂量应根据患者实际体质量计算 ( 15～20 mg/kg, 1次 /8～12 h) , 包括肥胖患者。然后根据实际血药浓 度调整剂量 , 以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比 , 持 续输注并不能有效改善患者预后 (证据等级 Ⅱ, 推荐强度 A)。 2　峰浓度与谷浓度 检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用 的方法。万古霉素血药谷浓度应在第 4次给药之前 , 即血药浓 度达稳态时进行检测 (证据等级 Ⅱ, 推荐强度 B)。 3　避免发生耐药 研究表明 , 金黄色葡萄球菌 (金葡菌 ) 暴露于万古霉素 谷浓度 < 10 mg/L时可产生具有万古霉素中介金葡菌 (V ISA ) 样特点的菌株 , 因此推荐其血药谷浓度应保持在 > 10 mg/L, 以避免发生耐药 (证据等级Ⅲ, 推荐强度 B)。 4　血药谷浓度与剂量调整 为了提高药物的组织渗透能力 , 以增加达到最佳血药浓度 的可能 , 并改善复杂性感染 (如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、 脑膜炎、医院获得性金葡菌肺炎 ) 的临床预后 , 推荐万古霉 素血药谷浓度维持在 15 ～ 20 mg/L。如果最低抑菌浓度 (M IC) < 1 mg/L, 万古霉素谷浓度在该范围内 , 绝大多数患 者可达到曲线下面积与最小抑菌浓度比值 (AUC /M IC) > 400 (证据等级 Ⅲ, 推荐强度 B)。 对于重症感染者 , 为了快速达到 AUC /M IC > 400, 可考虑 予以 25～30 mg/kg的负荷剂量 (证据等级 Ⅲ, 推荐强度 B)。 对于肾功能正常 (肌酐清除率为 70～100 m l/m in) 者 , 当万古霉素 M IC≥2 mg/L时 , 常规剂量不能达到 AUC /M IC > 400, 则应考虑替代治疗。对于大部分肾功能正常者 , 当 M IC < 1 mg/L时 , 万古霉素剂量为 15～20 mg/kg, 1次 /8～12 h, 可达到建议的谷浓度。应当注意的是 , 目前所用的剂量调整对 照表并非为达到这些目标终点 , 因此推荐个体化的剂量调 整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过 110 g (例 如 115 g和 210 g) 时 , 输注时间应延长至 115～210 h (证据 等级 Ⅲ, 推荐强度 B)。 5　药物毒性 有关万古霉素毒性和血药浓度之间存在直接因果关系的资 料有限、混杂因素多 , 甚至现有资料相互矛盾 , 肾毒性的定义 不一致 , 难以判定用万古霉素和发生肾功能变化事件的先后次 序。如果患者应用万古霉素数日后 , 有多次 (至少连续 2～3 次 ) 明确的血清肌酐值升高 (与基线值相比增高 015 mg/dl或 > 50% , 以幅度大者为准 ) , 且没有其他解释原因 , 则可认定 发生了万古霉素肾毒性 (证据等级 Ⅱ, 推荐强度 B)。 现有证据不支持监测万古霉素峰浓度以减少肾毒性的发生 (证据等级 Ⅰ, 推荐强度 A )。通过监测万古霉素的谷浓度以 减少肾毒性 , 特别适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在 15～20 mg/L或具有发生肾毒性危险的患者 , 例如同时应用有 肾毒性药物者 (证据等级 Ⅲ, 推荐强度 B )。对于肾功能不稳 定 (肾功能恶化或显著改善 ) 的患者和接受长期治疗 ( > 3～ 5 d) 的患者 , 推荐监测血药浓度 (证据等级 Ⅱ, 推荐强度 B)。所有接受万古霉素长期治疗的患者 , 在接受第 4次给药之 前 , 应至少监测 1次稳态血药谷浓度。对于短期治疗 ( < 5 d) 或低强度治疗 (目标谷浓度 < 15 mg/L) 的患者 , 不推荐频繁 监测 , 即在第 4次给药前监测谷浓度多于 1次 (证据等级 Ⅱ, 推荐强度 B)。支持万古霉素谷浓度持续维持在 15～20 mg/L 的安全性资料有限。若要达到该目标浓度 , 对血流动力学稳定 的患者推荐每周监测 1次谷浓度。对于血流动力学不稳定者 , 应增加监测谷浓度次数 (部分患者应每天监测 ) , 以预防出现 药物毒性。精确的监测频率通常根据临床情况确定 (证据等 级 Ⅲ, 推荐强度 B)。 比较万古霉素连续给药和间断给药所致毒性的资料结果相 互矛盾 , 因此不推荐。不推荐监测万古霉素血药浓度以预防耳 毒性 , 因为万古霉素单药治疗时该毒性罕见 , 且和万古霉素血 药浓度无相关性。当应用其他耳毒性药物时 , 如氨基糖苷类抗 生素时 , 监测该类药物浓度尤为重要 (证据等级 Ⅲ, 推荐强 度 B)。 (摘自 《医学论坛报 》, 本刊编辑部整理 ) ·0402·