美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南四

糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 专家共识 Ⅵ.糖尿病并发症的预防及管理 A. CVD 心血管疾病（CVD）是糖尿病患者的主要死 因。2型糖尿病常伴有高血糖和血脂紊乱，两者是 CVD的风险因子，糖尿病本身也是CVD的风险因 子。很多研究表明，控制糖尿病患者的心血管风险 因子对于预防或延缓CVD发病意义重大。本节将 对美国糖尿病协会（ADA）关于高血压、血脂紊 乱、阿司匹林疗法及戒烟的技术回顾和美国心脏 协会(AHA)/ADA关于预防糖尿病患者CVD的科 学声明进行详细。 1.高血压/血压控制 建议 筛查和诊断 ●糖尿病患者每次就诊都应当检测血压。1次 血压检测收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg 应当改天进行复查。复查时收缩压≥130mmHg或 舒张压≥80mmHg应诊断为高血压。(C) 目标 ● 糖 尿 病 患 者 收 缩 压 治 疗 目 标 是 ＜ 130mmHg。(C) ●糖尿病患者舒张压治疗目标是＜80mmHg。(B) 治疗 ●收缩压在130～139mmHg的患者或舒张压 在80～89mmHg的患者可先采用生活方式干预3 个月，若血糖仍不达标，可结合药物治疗。(E) ●诊断时或随访时高血压比较严重（收缩压 ≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），应当采用生 活方式干预加药物治疗的方法进行治疗。(A) ●糖尿病伴有高血压患者的药物治疗中 应当至少包含一种血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。如果 不能耐受其中一种可选用另外一种。为了使血糖 达标，有必要的话，如果估计肾小球滤过率 （eGFR）（见后文）≥30 ml/min/1.73 m2应当 加用一种噻嗪类利尿剂，如果eGFR＜30 ml/ min/1.73 m2应当加用一种袢利尿剂。(C) ●为了使血压达标一般需要联用多种药物 （最大剂量地使用两种或两种以上药物）。(B) ●使用ACEI、ARB或利尿剂，应当监测肾功 能和血钾。(E) ●同时患有糖尿病和高血压的女性，妊娠期 间，为了患者的长期健康及胎儿生长发育不受影 响，推荐的血压控制目标是110～129/65～79 mmHg。(E) 高血压是糖尿病的一种常见共病，大部分糖 尿病患者同时患有高血压，发病风险因糖尿病类 型、患者年龄、肥胖及种族而不同。高血压是CVD 的一个重要风险因子。1型糖尿病患者患高血压常 常是肾脏病变的结果，而2型糖尿病患者的高血压 常常和其他心血管代谢风险因子并存。 门诊检测血压应当由专业人员来操作。一次 血压检测结果偏高，应当改天再行检测。由于糖尿 病和高血压具有相互促进作用，因此，糖尿病患者 高血压诊断标准（血压≥130/80mmHg）低于非 糖尿病患者（血压≥140/90mmHg）。 家庭自我血糖监测（SMBG）和24小时动态 美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南（四） 美国糖尿病协会 103 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 血压监测可用以排除“白大衣高血压”及其他原因 导致的短暂血压升高。有研究表明，非糖尿病患者 家庭SMBG结果与CVD风险的相关性强于门诊血 压检测结果与CVD风险的相关性。不过，大多数 研究采用的是门诊血压监测结果。 很多研究表明，把血压降到＜140/80mmHg 可使糖尿病患者获益（心脏事件、卒中及肾脏病变 风险降低）。流行病学调查表明，糖尿病患者血压 ＞115/75mmHg与心血管事件发生率及死亡率升 高有关。因此，糖尿病患者把血压安全地降到＜ 130/80mmHg是合理的。正在进行当中的控制糖 尿病心血管风险行动（ACCORD）研究试图证明 把收缩压控制在＜120mmHg是否比把收缩压控制 在＜140mmHg更能使2型糖尿病患者获益(www. accord.org)。 虽然目前尚没有关于糖尿病患者饮食和运动 降压治疗的高质量对照研究，不过，关于非糖尿病 患者的研究表明，多吃水果、蔬菜、低脂乳制品， 避免过量饮酒，增加运动量的降压效果与单一药 物降压治疗的效果相似。这些非药物疗法还有助 于控制高血糖和血脂紊乱，其对心血管事件的影 响还不能确定。糖尿病伴有轻度高血压患者可考 虑采用非药物降压疗法（收缩压130～139mmHg 或舒张压80～89mmHg）。如果刚诊断时收缩压≥ 140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，应当立即采 用药物与非药物相结合的治疗方法。 一些研究提示，ACEI比二氢吡啶类钙通道阻 滞剂更能降低心血管事件发生率。不过，很多研究 表明，普通高血压人群初始采用ACEI进行降压治 疗并无明显优势，相反，采用小剂量噻嗪类利尿剂 对心血管预后更有益。 糖尿病伴有高血压患者，初始或早期采用 ACEI或ARB治疗更能使患者获益。有研究表明， 高血压高风险者（包括一个较大的糖尿病患者亚 组）采用一种ACEI治疗可降低CVD发病率。ARB 可降低充血性心力衰竭(CHF)患者（包括糖尿病患 者亚组）主要CVD的发病率。与钙通道阻滞剂相 比，ARB更能降低2型糖尿病伴有明显肾脏病变 患者心力衰竭的发病率。虽然目前关于ACEI和 ARB降低糖尿病患者CVD发病率的研究结论不一 致，但是，考虑到糖尿病与CVD高度相关，建议 把ACEI和ARB作为糖尿病伴有高血压患者的一 线降压药物。最近，糖尿病和心血管行动 (ADVANCE)研究表明，糖尿病伴有高血压患者常 规服用培哚普利（ACEI）和吲达帕胺（利尿剂）， 除了可降低CVD发病率和总死亡率以外，还可以 显著改善微血管疾病和大血管疾病复合终点。糖 尿病伴有蛋白尿或肾功能减退的患者可以得益于 ACEI或ARB的事实也为这两类药物在糖尿病患 者中的应用提供了证据（见VI.B）。 需要强调的是大部分高血压患者常常需要联 用多种降压药才能使血压达标，糖尿病伴有高血 压患者更是如此，这是因为这类患者血压目标值 较低。许多患者联用3种或以上降压药才能使血压 达标。如果联用多种降压药，血压仍不达标，应当 考虑继发性高血压的可能。 糖尿病伴有高血压女性患者妊娠期间把血压 控制在110～129/65～79mmHg对患者长期健康 有益，不过，血压偏低可能不利于胎儿生长。妊娠 期间，禁用ACEI和ARB，因为两者可能会对胎儿 造成损害。妊娠期间安全有效的降压药物包括：甲 基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定及哌唑嗪 等。妊娠期间长期使用利尿剂可降低母体血容量， 可能会导致子宫胎盘血流灌注不足。 2.血脂紊乱/血脂管理 建议 筛查 ●大部分成年糖尿病患者应当每年至少进行 1次空腹血脂检测。脂质状况尚可者（LDL-C＜ 100mg/dl，HDL-C＞50mg/dl，甘油三酯＜ 150mg/dl），每两年进行1次血脂检测。(E) 治疗建议及目标 ●为了改善糖尿病患者的脂质状况，建议进 行生活方式干预（主要是减少饱和脂肪、反式脂肪 及胆固醇的摄入量），减轻体重（如果有必要的话） 以及增加运动量。(A) ●糖尿病患者若出现以下状况，不管基线血 脂水平如何，应当在生活方式干预的基础上结合 104 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 他汀类药物进行治疗。 ◎伴有明显CVD。(A) ◎不伴有CVD，年龄超过40岁且伴有1个或 以上其他CVD风险因子。(A) ● CVD风险低于以上群体的糖尿病患者，如 果LDL-C＞100mg/dl或伴有多种CVD风险因子， 应当在生活方式干预的基础上考虑结合他汀类药 物进行治疗。(E) ● 没有明显CVD的糖尿病患者，首要目标 是把LDL-C控制在＜100mg/dl (2.6mmol/L)。(A) ● 伴有明显CVD的糖尿病患者，可选用一 种他汀类药物，使用较大剂量，把LDL-C控制在 ＜70mg/dl(1.8mmol/L)。(B) ● 如果上述群体采用最大耐受剂量的他汀类 药物进行治疗不能达到治疗目标，把基线LDL-C 降低30%～40%也是可以接受的。(A) ● 把甘油三酯控制在150mg/dl(1.7mmol/L)， HDL-C控制在＞40 mg/dl(1.0mmol/L)（男）或 50mg/dl(1.3mmol/L)（女）是可取的。不过，首选 策略依然是使用他汀类药物使LDL-C达标。(C) ● 如果使用最大耐受剂量的他汀类药物治 疗，LDL-C依然不能达标，可考虑结合另外一种 调脂药进行治疗，不过，这种方法的安全性及对 CVD预后的影响尚不清楚。(E) 表10.他汀类药物疗法降低糖尿病患者（n=16032） 主要CVD终点（CHD死亡/非致死性MI）10风险相关大型研究总结 ● 妊娠期间禁用他汀类药物。(E) 调脂治疗的价值 2型糖尿病患者常伴有血脂紊乱，这就加重了 CVD风险。在过去的10年或者更长时间以前，多 个临床试验证明，药物疗法（主要是他汀类药物） 有助于改善冠心病（CHD）患者的预后以及CVD 一级预防效果。很多大型研究也表明，他汀类药物 可用于CVD一级和二级预防。如图10所示，调脂 治疗可降低基线CVD风险较高（伴有明显的CVD 和/或LDL-C很高）的糖尿病患者严重心血管事 件（CHD导致的死亡及非致死性心肌梗死[MI]）的 发生率。 2型糖尿病患者最常见的血脂紊乱类型是 HDL-C偏低，甘油三酯偏高。不过，旨在调整这 类血脂紊乱的药物功效并不是十分明显。烟酸被 证明可以降低CVD发病率，不过，相关研究是针 对非糖尿病患者的。吉非罗齐被证明可以降低非 糖尿病患CVD的发病率。在一项研究中，吉非罗 齐被证明可以降低糖尿病亚组的CVD发病率。不 过，一项专门针对糖尿病患者的大型研究没能证 明吉非罗齐可以改善总体心血管预后。 大部分糖尿病患者（除非最紧迫的问题是伴 有严重的高甘油三酯血症）首要的调脂目标是把 LDL-C降低到＜100 mg/dl (2.60mmol/L)。一 105 研究名称 4S-DM ASPEN 2° HPS-DM CARE-DM TNT-DM HPS-DM CARDS ASPEN ASCOT-DM LDL-C降低 186～119mg/dl(36%) 112～79mg/dl(29%) 123～84mg/dl(31%) 136～99mg/dl(27%) 99～77mg/dl(22%) 124～86mg/dl(31%) 118～71mg/dl(40%) 114～80mg/dl(30%) 125～82mg/dl(34%) CVD 预防 2° 2° 2° 2° 2° 1° 1° 1° 1° 他汀类用量及对照 辛伐他汀20～40mg vs.安慰剂 阿托伐他汀10mg vs.安慰剂 辛伐他汀40mg vs.安慰剂 普伐他汀40mg vs.安慰剂 阿托伐他汀80mg vs.10mg 辛伐他汀40mg vs.安慰剂 阿托伐他汀10mg vs.安慰剂 阿托伐他汀10mg vs.安慰剂 阿托伐他汀10mg vs.安慰剂 风险降低（%） 85.7～43.2 39.5～24.5 43.8～36.3 40.8～35.4 26.3～21.6 17.5～11.5 11.5～ 7.5 9.8～7.9 11.1～10.2 相对风险 降低（%） 50 34 17 13 18 34 35 19 8 绝对风险 降低（%） 42.5 12.7 7.5 5.4 4.7 6.0 4 1.9 0.9 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 些患者可以通过医学营养治疗（MNT）、增加运动 量、减轻体重和戒烟等生活方式干预措施使血脂 达标。应当根据患者的年龄、糖尿病类型、药物治 疗方案、血脂状况及其他医疗状况制定MNT方案， 主要应当减少饱和脂肪、胆固醇及反式不饱和脂 肪的摄入量。控制血糖也有助于调节脂质状况，特 别是那些甘油三酯很高而血糖控制不理想的患者。 伴有明显CVD或年龄超过40岁且伴有其他 CVD风险因子的糖尿病患者，不管基线血脂水平 如何，都应当采用生活方式干预结合药物治疗的 调脂疗法。他汀类药物是降低LDL-C的首选药物。 除了上述患者，那些通过生活方式干预和改 善血糖控制水平而LDL-C不能达标的患者，以及 那些心血管风险偏高的患者（例如：伴有多种心血 管风险因子或糖尿病病程较长），应当考虑采用他 汀类药物进行治疗。关于40岁以下2型糖尿病患 者和1型糖尿病患者调脂治疗的临床研究非常少。 在保护心脏研究（The Heart Protection Study） 中，调脂治疗使1型糖尿病患者亚组（600人，年 龄下限为40岁）CVD风险下降的幅度与调脂治疗 使2型糖尿病患者CVD风险下降的幅度相似，不 过，该结论不具有统计学意义。虽然尚无确定性结 论，但是，1型糖尿病患者特别是同时伴有其他心 血管风险因子的患者，可以考虑采用与2型糖尿病 患者相似的调脂目标， 如表10所示，LDL-C比基线时下降了30%～ 40%。因此，对于那些基线LDL-C较高和/或不 能耐受治疗而致LDL-C不能达标的患者，把LDL- C降低30%～40%也是可以接受的。此外，对于那 些基线LDL-C稍高于100mg/dl，使用他汀类药物 把LDL-C降低30%～40%比把LDL-C仅控制在稍 低于100mg/dl更能使患者获益。 近期，一些针对伴有CVD高风险糖尿病患者 （例如：患有急性冠脉综合征或先前发生过心血管 事件的患者）的研究表明，使用大剂量他汀类药物 把LDL-C降低到＜70mg/dl可进一步使心血管事 件发生率显著降低。因此，糖尿病伴有明显CVD 患者可考虑把LDL-C目标值控制在＜70mg/dl。 不同患者使用他汀类药物降低LDL-C的效果 差别很大，目前人们对这一点尚不能充分理解。他 汀类药物降低心血管事件发生率的作用与其降低 LDL-C的作用密切相关。如果使用最大耐受剂量 的他汀类药物仍不能使LDL-C水平明显下降（降 低不足30%），需要结合其他药物以使LDL-C达 标。烟酸、非诺贝特、依泽替米贝及胆汁酸螯合剂 均有助于降低LDL-C。多药联用比单用他汀类药 物更能降低CVD风险的机制尚不清楚。 患上严重高甘油三酯血症时，为了预防急性 胰腺炎，应当立即进行生活方式干预并结合药物 治疗（纤维酸衍生物或烟酸）。如果HDL-C＜ 40mg/dl，LDL-C在100～129 mg/dl之间，特别 是在患者不能耐受他汀类药物的情况下，可考虑 使用吉非罗齐或烟酸进行治疗。烟酸是最有效的 升高HDL-C的药物，大剂量可使血糖水平显著升 高，不过最近研究表明，适量烟酸(750～2000mg/ 日)可显著改善LDL-C、HDL-C及甘油三酯控制 水平，同时血糖水平也有所升高，不过，通常可通 过调整治疗方案得以纠正。 联合用药（一种他汀类药物结合一种贝特类 药物或一种他汀类药物结合烟酸）有助于改善总 体血脂状况，但是可致转氨酶升高、肌炎或横纹肌 溶解症。肾功能减退的患者使用较大剂量他汀类 药物提高横纹肌溶解症发病风险，他汀类药物与 非诺贝特联用比与吉非罗齐联用更易导致横纹肌 溶解症。一些正在进行的研究将给我们提供更多 关于联合用药对心血管预后影响的证据。 2008年美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏 病学会（The American College of Cardiology） 召集的一个共识小组建议，小而密LDL微粒倾向 于增多的患者（例如：糖尿病患者），应当更关注 非HDL-C和载脂蛋白B(apo B)。该共识小组建 议，使用他汀类药物治疗的患者，如果LDL-C目 标值设定为＜70mg/dl（非HDL-C＜100mg/dl）， 那么apo B目标值应当设定为＜80mg/dl；如果 LDL-C目标值设定为＜100mg/dl（非HDL-C＜ 130mg/dl），apo B应当设定为＜90mg/dl。 表11是关于成年糖尿病患者血糖、血压及血 脂控制水平的推荐标准总结。 106 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 表11.成年糖尿病患者血糖、血压及血脂控制 推荐标准 A1C 血压 LDL-C ＜7.0% ＜130/80mmHg ＜100mg/dl (<2.6 mmol/l)* * 伴有明显CVD疾病的患者，建议使用大剂量他 汀类药物，把LDL-C控制在＜70 mg/dl (1.8mmol/L)。 3.抗血小板药物 建议 ●心血管风险升高的1型或2型糖尿病患者， 包括年龄＞4 0岁或伴有其他心血管风险因子 （CVD家族史，高血压，吸烟，血脂紊乱或蛋白尿） 的患者，建议使用阿司匹林（75～162mg/日）进 行CVD一级预防。(C) ●有CVD病史的糖尿病患者，建议使用阿司 匹林进行CVD二级预防。(A) ●糖尿病伴有CVD患者如果不能耐受阿司匹 林，应当每天服用75mg氯吡格雷。 ●发生急性冠脉综合征以后，联用阿司匹林 （75～162mg/日）和氯吡格雷（75mg/日）1年 是有道理的。(B) ●由于缺乏证据支持，年龄在30岁以下者 不建议使用阿司匹林。年龄在 21岁以下者由 于 使 用 阿 司 匹 林 会 导 致 雷 尔 氏 综 合 征 （Reye's syndrome）发病风险升高，因此也 不建议使用该药。(E) ADA技术回顾和立场声明详细回顾了阿司匹 林在糖尿病患者中的应用。阿司匹林被推荐用于 糖尿病和非糖尿病患者CVD一级预防。很多研究 表明，糖尿病患者使用阿司匹林可使患者获得巨 大的心血管益处。 氯吡格雷被证明可用于预防糖尿病患者发生心 血管事件。发生急性冠脉综合征以后，心血管高风 险者，1年内可考虑使用氯吡格雷进行辅助治疗。 不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷。 4.戒烟 建议 ●建议所有糖尿病患者戒烟。(A) ●为患者提供戒烟咨询服务及实用策略应当 成为糖尿病医疗工作的一部分。(B) 许多大型临床试验都表明，戒烟可使糖尿病 患者获益良多。应当对患者尼古丁依赖程度进行 评估，因为这决定着患者戒烟能否成功。 5.CHD筛查和治疗 建议 筛查 ●无CHD症状的患者，应当对患者各种CVD 风险因子进行评估，对患者心血管10年风险进行 分级，并采取相应预防措施。(B) 治疗 ●伴有明显CVD的患者，在没有禁忌证的情 况下，应当使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类 药物(A)降低心血管风险。 ●先前发生过心肌梗死的患者，在无禁忌证的 情况下，使用β受体阻滞剂可降低患者死亡率。(A) ●年龄＞40岁的糖尿病患者，如果伴有其他 某种心血管风险因子（高血压，CVD家族史，血 脂紊乱，微量蛋白尿，心脏自主神经病变或吸烟）， 为了降低心血管风险，在无禁忌证的情况下，应当 使用阿司匹林和他汀类降低心血管风险。(B) ●伴有充血性心力衰竭（CHF）的患者，禁 用噻唑烷二酮类药物。(C) ●伴有CHF的患者，CHF稳定期，若肾功能 正常，可选用二甲双胍。CHF不稳定期或CHF住 院期间禁用二甲双胍。(C) 近期发表的一项共识声明，对糖尿病患者的 CAD筛查进行了回顾。为了确定没有明显CAD症 状或迹象的糖尿病患者是否患有CAD，需要采取 基于风险因子评估筛查及随访。但是，最近研究表 明，采用这种方法不能发现那些无症状性心肌缺 血患者。 需要进行CVD筛查的患者包括：（1）伴有典 型或非典型CVD症状者；（2）静息心电图(ECG) 异常者。糖尿病患者无症状性CVD患者的筛查仍 存在争议。最近，初步研究表明，无症状性心肌梗 死有自愈倾向。2008年6月ADA科学年会上发表 的一项随机观察性研究表明，无CVD症状且ECG 正常的2型糖尿病患常规筛查CVD没有临床价值。 107 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 所有糖尿病患者，每年至少要评估1次心血管 风险因子。这些风险因子包括：血脂紊乱、高血 压、吸烟、早发性心脏病家族史及微量或大量蛋白 尿。在无禁忌证的情况下，CHD风险升高的患者 应当采用阿司匹林和1种他汀类药物进行治疗，高 血压患者应当采用ACEI或ARB进行治疗。虽然 ACEI和ARB被证明可使伴有肾脏病变或高血压 的患者获益，但是伴有CVD但无肾脏病变和高血 压的患者能否得益于这两类药物尚不清楚。 B.肾脏病变的筛查和治疗 建议 一般建议 ●为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进 展速度，应当把血糖控制在最佳水平。(A) ●为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进 展速度，应当把血压控制在最佳水平。(A) 筛查 ●病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖 尿病患者从刚明确诊断起应当每年检测1次尿白 蛋白排泄率。(E) ●所有成年糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄 率如何，都应当每年至少检测1次血清肌酐。如果 有慢性肾脏疾病(CKD)，血清肌酐用来估计肾小球 滤过率（GFR）和CKD分期。(E) 治疗 ●伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病患者，非 妊娠期间应当使用1种ACEI或ARB进行治疗。(A) ●虽然关于ACEI和ARB的直接对比研究尚 显不够，不过，临床研究支持以下几点： ◎ACEI被证明可以延缓伴有高血压和任意程 度蛋白尿的1型糖尿病患者肾脏病变的发生和进 展。(A) ◎ACEI和ARB都被证明可以延缓伴有高血 压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者进展为大量蛋 白尿的速度。(A) ◎ARB被证明可以延缓伴有高血压、大量蛋 白尿和肾功能减退（血清肌酐＞1.5mg/dl）的2 型糖尿病患者肾脏病变的发生和进展。(A) ◎如果不能耐受ACEI和ARB中的一种，可 选用另外一种。(E) ●伴有早期CKD的糖尿病患者，把蛋白质摄入 量限制在0.8～1.0g/公斤体重/日，伴有晚期CKD 的糖尿病患者，把蛋白质摄入量限制在0.8g/公斤 体重/日，可以改善患者肾功能。(B) ●使用ACEI、ARB或利尿剂时，应当监测血 清肌酐及血钾水平，以防发生急性肾脏疾病和高 血钾。(E) ●建议持续监测尿蛋白排泄率以评价治疗效 果和肾脏疾病的进展。(E) 糖尿病患者当中，糖尿病肾病的发病率约为 20%～40%，是导致终末期肾病的主要原因(ESRD)。 持续性微量蛋白尿（30～299mg/24小时）被证明 是1型糖尿病患者肾脏病变的早期和2型糖尿病患 者发生肾脏病变的标志。微量蛋白尿也是CVD风 险升高的明确标志。伴有微量蛋白尿的患者如果 进展为大量蛋白尿(300mg/24小时)，可能会进展 为ESRD。不过，很多干预措施被证明可以预防肾 脏疾病的发生和进展。 一些大型前瞻性研究表明，强化降糖可以推 迟1型和2型糖尿病患者微量蛋白尿的出现，并延 缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度。英国糖 尿病前瞻性研究（UKPDS）表明，控制高血压可 以降低肾脏病变的发病率。此外，研究表明，使用 ACEI把收缩压控制在＜140mmHg比使用其他降 压药更有助于延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿 的速度以及大量蛋白尿患者GFR下降的速度。 ACEI被证明可以推迟2型糖尿病伴有高血压但无 蛋白尿的患者微量蛋白尿的出现。 此外，ACEI被证明可以降低糖尿病患者主要 心血管事件（例如：心肌梗死，卒中，死亡）的发 生率。ARB除了被证明可以推迟ESRD的发病以 外，还可以延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的 速度。有证据提示，糖尿病肾病患者使用ARB比 使用ACEI升高血压的作用小。需要着重指出的 是，ACEI和ARB改善糖尿病肾病预后的作用与 其降低蛋白尿发病率的作用有很强的相关性。 已经使用ACEI或ARB的患者，如果血压控 制不理想，可加用其他药物，如：利尿剂，钙通道 阻滞剂及β受体阻滞剂等。不能耐受ACEI和ARB 108 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 的患者，也使用这些药物进行降压治疗。 研究表明，限制蛋白质的摄入量可以减少蛋 白尿，降低GFR，降低ESRD发病率。那些使用 了ACEI和/或ARB且血糖和血压控制水平比较 理想，但肾脏病变仍有持续进展倾向的患者，应当 考虑限制蛋白质摄入量。 尿蛋白排泄率异常的定义如表12所示。由于 尿蛋白排泄率存在变异性，因此，3～6个月内检 测结果有2/3异常才考虑患者尿蛋白排泄率异常。 运动（24小时内）、感染、发热、CHF、明显高血 糖及明显高血压可使尿蛋白排泄率升高。 尿蛋白排泄率异常和GFR异常可用于CKD分 期。(美国)国家肾脏基金会CKD分期标准（表13） 主要是基于GFR水平制定的，而其他机构CKD分 期标准是基于尿蛋白排泄率制定的。研究发现，一 些成年糖尿病患者虽然尿蛋白排泄率升高但GFR 却降低。流行病学研究表明，一部分伴有CKD的 糖尿病患者尿蛋白量很低或不能检测到。因此，所 有成年糖尿病患者不管尿蛋白排泄率如何，都应 当至少每年检测1次血清肌酐水平。 表12.尿蛋白排泄率异常的定义 表13.CKD分期 *肾损伤的定义为病理学、尿液、血液及影像 学检查结果异常。 血清肌酐可用来估计GFR和CKD分期。GFR 可采用Cockroft-Gault等式或饮食与肾脏疾病 (The Modification of Diet and Renal Disease)研究 提供的预测公式来估算。http://www.nkdep.nih.gov 在线提供了GFR计算器。目前，很多临床检验报 告不但血清肌酐水平，而且报告估计GFR。 C.视网膜病变的筛查及治疗 建议 一般建议 ●为了降低视网膜病变风险及进展速度，应 当把血糖控制在最佳水平。(A) ●为了降低视网膜病变风险及进展速度，应 当把血压控制在最佳水平。(A) 筛查 ●成年或年龄在10岁或以上的儿童1型糖尿 病患者在诊断为1型糖尿病5年以内，应当由专业 医生进行全面细致的眼部检查。(B) ●2型糖尿病患者在明确诊断之初即应当有 专业医生进行全面细致的眼部检查。(B) ●第1次眼部检查以后，平均每年应当复查1 次。如果1次或以上检查结果正常，可考虑减少检 查频率（每2～3年1次）。如果检查出视网膜病变， 应当增加检查频率。(B) ●女性糖尿病患者如果计划妊娠或已经妊娠， 应当进行全面细致的眼部检查。眼部检查应当从 妊娠的前3个月开始，整个妊娠过程及产后1年内 都要进行严格的随访检查。(B) 治疗 ●伴有任何程度黄斑水肿、严重非增殖型糖 尿病视网膜病变或增殖型糖尿病视网膜病变的糖 尿病患者，应当求助于擅长糖尿病视网膜病变诊 疗的经验丰富的眼科医生。(A) ●伴有增殖型视网膜病变、严重黄斑水肿或 部分严重非增殖型视网膜病变的糖尿病患者，为 了降低失明风险，应当采用激光凝固术(laser pho- tocoagulation therapy)进行治疗。(A) ●视网膜病变不是阿司匹林疗法的禁忌证， 因为阿司匹林不提高视网膜出血风险。(A) 109 分类 正常 微量蛋白尿 大量（临床）蛋白尿 随机尿样尿白蛋白/ 肌酐比 （μg/mg） ＜30 30～299 ≥300 分期 1 2 3 4 5 说明 肾损伤 *, GFR正常或升高 肾损伤 *， GFR轻度下降 GFR中度下降 GFR严重下降 肾功能衰竭 GFR（ml/min/1.73m2 体表面积） ≥90 60～89 30～59 15～29 ＜15或透析 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病高度特 异的血管并发症，与糖尿病病程高度相关。糖尿病 视网膜病变是导致20～74岁的成人新发失明的最 常见原因。糖尿病患者患青光眼、白内障及其他眼 部疾病的时间早于普通人群，几率高于普通人群。 除了糖尿病病程，其他提高视网膜病变或与 之有关的因素包括长期高血糖、肾脏病变或高血 压。研究表明，强化降糖治疗有助于预防和/或延 缓糖尿病视网膜病变的发病和进展。降低血压有 助于延缓视网膜病变的进展。研究表明，妊娠可加 重1型糖尿病视网膜病变，激光凝固术可降低这种 风险。 D.神经病变的筛查及治疗 建议 ●所有新诊断的糖尿病患者都应当检查有无 末梢对称性多神经病变（DPN），此后每年至少检 查1次。(B) ●一般不需要进行电生理检查，除非临床特 征不典型。(E) ●2型糖尿病明确诊断之初及1型糖尿病明确 诊断5年以后应当筛查心血管自主神经病变。一般 不需要采用特殊的检查方法，特殊检查方法一般 不会影响治疗和预后。(E) ●为了改善DPN和自主神经病变患者的生活 质量，建议对症治疗。(E) 糖尿病神经病变临床表现多种多样。最常见 的是慢性感觉运动DPN和自主神经病变。糖尿病 患者神经病变的早期发现和恰当治疗非常重要， 原因如下：（1）糖尿病患者可能会患非糖尿病性 神经病变，这种神经病变是可以治疗的；（2）有症 状的糖尿病神经病变可供选择的治疗方法有很多； （3）多达50%的DPN是无症状的，患者因感觉减 退有可能损伤足部；（4）自主神经病变可波及身 体各个系统；（5）心脏自主神经病变的发病率和 死亡率都很高。目前，除了改善血糖控制水平（可 延缓但不能逆转神经病变）以外，尚没有专门针对 潜在神经损伤的治疗方法。当前，针对DPN和自 主神经病变，有一些有效的对症治疗方法。 神经病变的诊断 末梢对称性多神经病变 糖尿病患者应当每年1次检查有无DPN，检 查项目包括：浅感觉、振动觉、10g尼龙丝压力觉 及踝反射。1种以上的检测项目结合可检测出＞ 87%的DPN。10g尼龙丝压力觉丧失及振动觉减退 提示足部溃疡可能性。 糖尿病自主神经病变 糖尿病自主神经病变的主要临床表现包括： 静息状态下心动过度，不能耐受运动，体位性低血 压，便秘，胃轻瘫，勃起功能障碍，排汗异常，神 经血管功能受损，“脆性糖尿病”等。 心血管自主神经病变主要临床表现包括：静 息状态下心动过速（＞100bpm），体位性低血压 （体位改变引起的收缩压变化＞20mmHg，心率无 相应改变。）或其他自主神经功能异常（包括皮肤、 瞳孔、胃肠及泌尿生殖系统等）。 胃肠自主神经病变（例如：食管病，胃轻瘫， 便秘，腹泻，大便失禁）比较常见，可波及胃肠道 各个部位。糖尿病患者若出现不明原因的血糖控 制不稳定或上消化道症状，应当考虑胃轻瘫的可 能性。便秘是胃肠糖尿病自主神经病变最常见的 下消化道症状，但可与腹泻交替出现。 糖尿病自主神经病变还会导致泌尿生殖系统 功能异常。男性糖尿病自主神经病变可导致勃起 功能异常和/或逆行射精(retrograde ejaculation)。 糖尿病患者若出现复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿 失禁等，应当进行膀胱检查。 对症治疗 DPN 糖尿病DPN治疗的第1步是把血糖控制在最 佳水平。伴有痛性DPN的糖尿病患者可得益于对 症治疗。表14是用于治疗DPN疼痛的药物总结。 自主神经病变的治疗 饮食改变和促胃肠蠕动药（例如：胃复安或 红霉素）的应用可改善胃轻瘫症状。磷酸二酯酶5 抑制剂、前列腺素经海绵体或尿道给药、真空装置 或阴茎假体可用于治疗勃起功能障碍。其他自主 神经病变的治疗方法见于ADA关于神经病变的声 110 糖尿病天地·临床刊 2009年3月 第3卷 第3期 Diabetes World，Mar 2009,Vol 3，No.3 表14.用于治疗有症状性DPN的药物总结 *初始用量较小，逐渐加量。 # FDA认可的用于治疗痛性糖尿病神经病变的药物。 明。这些对症治疗措施不会改变疾病本身的病理 过程和自然病史，但可改善患者的生活质量。 E. 足病治疗 建议 ●所有糖尿病患者每年都要进行1次全面细 致的足部检查，以评估足部溃疡和截肢的风险水 平。足部检查包括：视诊、触诊动脉波动及检测保 护性感觉丧失情况（10g尼龙丝检查加上下列检查 中的一种：128赫兹音叉振动觉、浅感觉、踝反射 或振动觉阈值）。(B) ●对所有糖尿病患者进行足部自我护理教育。(B) ●建议足部溃疡者和足部溃疡高危者，以及 先前发生过溃疡或截肢者采用多学科结合的治疗 方法。(B) ●建议吸烟、保护性感觉速丧失及足部畸形 的患者或有下肢并发症病史的患者求助于足病治 疗专家。(C) ●外周动脉疾病(PAD)首次筛查工作应当包括 对跛行及足部动脉波动情况的评价。由于很多 PAD是无症状的，建议检测踝肱指数(ABI)。(C) ●建议明显跛行或ABI异常的患者进一步评估 血管功能，并考虑进行运动、药物及手术治疗。(C) 截肢和足部溃疡是糖尿病神经病变和/或 PAD的常见后果，早期预防是非常重要。 伴有下列风险因子的患者，足部溃疡和截肢 风险升高。 ●截肢史 ●足部溃疡病史 ●外周神经病变 ●足部畸形 ●外周血管疾病 ●视觉受损 ●糖尿病肾病（特别是依靠透析的患者） ●血糖控制不良 ●吸烟 所有成年糖尿病患者都应当每年至少进行1 次全面细致的足部检查。临床医生应当了解患者 足部溃疡病史及此前有无截肢、神经或外周血管 症状、有无视觉受损、吸烟史及足病治疗经过。应 当在光线充足的房间检查有无皮肤破损及骨骼肌 畸形。血管检查应当包括视诊和足部动脉触诊。 PAD初始筛查工作应当包括跛行及足部动脉 波动状况的评价。有PAD症状患者应当检测ABI。 由于糖尿病患者PAD发病率很高，加上很多糖尿 病PAD患者是无症状的，ADA关于PAD的共识 声明建议，年龄超过50岁的患者以及年龄小于50 岁但伴有其他PAD风险因子（例如：吸烟，高血 压，高血脂或糖尿病病程＞10年）的患者应当检 测ABI。有明显PAD症状或ABI异常者应当进一 步评价血管功能并考虑运动、药物及手术治疗。 足部溃疡和伤口护理工作需要足病医生、整 形外科或血管外科医生及糖尿病康复专家的参与。 关于糖尿病足部伤口护理的更全面总结，可参见 ADA相关共识声明。[待续] (李力华 编译) 111 种类 三环类抗抑郁药 抗惊厥药 5羟色胺和去甲肾上腺素在摄取抑制剂 P物质抑制剂 药物 阿米替林 去阿米替林 丙咪嗪 加巴喷丁 卡马西平 普瑞巴林 # 度洛西汀 # 辣椒素霜 常用剂量 * 睡前10～75g 睡前25～75g 睡前25～75g 300～1200mg t.i.d. 200～400mg t.i.d. 100mg t.i.d. 60～120mg q.d. 0.025%～0.075%外用 t.i.d.或q.i.d.