三踝骨折 (9)

可吸收螺钉在股骨头骨折手术中的应用 可吸收螺钉在股骨头骨折手术中的应用 作者：唐海军 孟南方 陆健 作者单位：湖南永州市人民医院骨科，湖南 永州 425008 【摘要】 目的 探讨可吸收螺钉治疗股骨头骨折的临床疗效。 对我院1999年1月至2006年7月以来15 例股骨头骨折病人行切开复位可吸收螺钉内固定。结果 14 例随访1～3年，1 例失访。按美国骨科学会髋关节功能恢复状况评分：优7 例，良4 例，可2 例，差1 例，优良率79％。结论 应用可吸收螺钉治疗Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型股骨头骨折是一种有效、实用的方法。 【关键词】 股骨头骨折 固定 可吸收螺钉 可吸收钉作为一种无毒，无抗原，可吸收的材料，已被广泛应用于各种关节内骨折。本文就可吸收钉在股骨头骨折手术中的应用进行阐述。股骨头骨折有较多的分类方法，本组采用Pipkin分型讨论股骨头骨折：Ⅰ型指骨折片位于圆韧带之下；Ⅱ型指骨折片位于圆韧带之上；Ⅲ型指损伤中的任何一种伴有股骨颈骨折；Ⅳ型指损伤中的任一种伴有髋臼骨折。用传统股骨头骨折内固定材料治疗存在再次取出问。我院1999年1月至2006年7月使用可吸收螺钉治疗股骨头骨折15 例，疗效满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组15 例，男12 例，女3 例；年龄19～55 岁，平均26 岁。车祸伤14 例，坠落伤1 例。Pipkin Ⅳ型股骨头骨折4 例均伴髋关节后脱位，Pipkin Ⅱ型股骨头骨折3 例伴后脱位3 例，Pipkin Ⅰ型股骨头骨折3 例伴髋关节后脱位2 例。股骨头骨折块最小1.6 cm×2.0 cm×2.5 cm，最大3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。 1.2 治疗方法 15 例患者9 例伴有髋关节脱位1 例手法复位失败，急诊行手术复位内固定，术中见股骨头骨折旋转180°，余8 例复位后24 h手术。采用硬膜外麻或全麻，根据术前CT及三维重建明确骨折片所在部位及Pipkin分型。选用Smith2peterson或Kocher2langenbeck入路，显露骨折，清理断端，将股骨头折块复位，并用直径为1.2 mm的克氏针垂直于骨折断端临时固定。内固定材料为可吸收拉力螺钉，成份为聚丙交酯(SR2PLLA)，螺钉直径3.5 mm，长度35～40 mm。术后防旋鞋或下肢皮牵引4～6周，8～10周后扶双拐行走。 在需钻孔处软骨用直径5.0 mm环钻作圆形软骨全层带部份骨质切开，掀起并牵开，用直径为3.2 mm钻头钻孔，垂直骨折块钻空，尽可能钻透对侧皮质，但不穿过对侧软骨面。经过测深器测深，再用配套的攻丝锥攻丝，拧入适当长度的直径4.5 mm可吸收螺钉。同时将螺帽埋于股骨头内，并将掀起的软骨回植。手术中为了使骨折达到解剖复位，切断圆韧带并未导致疗效差的病例数量上升［1］。 对Pipkin Ⅳ型股骨头骨折伴髋臼后唇骨折者、髋臼后唇骨折伴髋关节后脱位者及髋臼后上唇骨折者来说，伴髋关节后脱位者均可酌情使用可吸收拉力螺钉。有股骨头骨折者先行股骨头骨折固定，复位后再行髋臼后唇骨折固定。髋臼后唇、后上唇骨折伴髋关节后脱位者先行髋关节复位，再行臼唇骨块复位固定。15 例股骨头骨折中12 例用2枚可吸收钉固定，以防止骨折块移位；2 例因骨折块较小用1枚可吸收钉固定；1 例辅以可吸收棒固定。用可吸收钉治疗股骨头骨折者术后常规皮牵引3周，术后8周酌情扶拐下地活动，半年后负重。术后要辅以必要的肌肉功能训练，酌情使用抗凝药物预防下肢静脉血栓形成。15 例中的1 例出现过下肢静脉血栓现象，为早期手术55 岁女性患者，经融栓处理后治愈，要引起警惕。本组未涉及Pipkin Ⅲ型股骨头骨折应用可吸收钉固定，该型骨折可用空心钛钉固定或直接行股骨头置换。我院早期使用可吸收钉固定9 例髋臼唇骨折，其中2 例骨折块术后移位明显，带来了不必要的医疗风险及延长了患者的卧床时间，不利于患者康复。后来我院放弃继续在该部位使用可吸收钉。术中选择合适的解剖内固定可以取得良好的手术效果，患者无特殊不适，内固定亦可以不取出。 2 结 果 术后1～3年随访，按美国骨科学会髋关节功能恢复状况评分［2］，优：无痛，步态正常，关节活动至少为正常范围的75％，X线检查无明显或轻度关节间隙狭窄或硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50％，X线片可见关节面硬化、间隙狭窄、有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50％，X线片可见有明显关节面硬化、间隙狭窄和骨赘形成；差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并伴有明显畸形，X线片见有骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显移位。本组优7 例，良4 例，可2 例，差1 例。评分差的1 例为56 岁女性患者，术后13个月改行全髋关节置换术。典型病例X线片(见图1)。 图1 股骨头术后1年X线片 3 讨 论 3.1 生物学特点 以自增强－聚丙交酯为材料生产的拉力螺钉已广泛用于治疗松质骨骨折、截骨内固定及关节融合内固定。SR2PLLA生物弯曲度大于130Mpa，是松质骨强度的20～30倍；拉伸强度为48Mpa，置入体内2 h后开始发生轴向膨胀、纵向收缩，产生自动加压作用，使固定更牢固；可吸收时间长达2～4年［3］。由于Pipkin Ⅱ型股骨头骨折及其血液供应破坏严重，骨折块血供较差，其临床愈合时间一般需要3个月，而髋关节位置较深、周围肌肉发达、关节面受力较大，髋臼股骨头骨折内固定时，内固定物随剪力增大易致内固定失败而发生术后骨折移位。而SR2PLLA因其生物特点能可靠的固定骨块，并且降解速度慢、机械强度维持时间长，因此SR2PLLA内固定物可用于固定承受力较大的股骨头关节面骨折。 3.2 适应证 广泛应用于Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型股骨头骨折。对年龄较大的Pipkin Ⅱ、Ⅲ型股骨头骨折患者，最好行人工关节置换术。Pipkin Ⅳ型股骨头骨折多数是由髋关节脱位所致，往往遭受严重暴力，而且存在胸部、腹、颅脑损伤、四肢骨折等多发伤，病情危重。因此及时正确的纠正创伤性休克，掌握好手术内固定股骨头骨折及髋臼骨折的时机，准确的手术操作，恰当的术后处理是手术成功的关键。 3.3 临床体会 股骨头骨折是一个特殊部位的骨折。以往均采用金属螺钉固定，虽然得到了较可靠的固定，但术后骨质疏松、金属对局部组织腐蚀形成微循环障碍，需要2次手术破坏股骨头的血供，导致股骨头缺血坏死的风险增大。采用可吸收钉内固定治疗股骨头骨折，只要把握好手术时机、准确的手术操作、恰当的术后处理，就能取得良好的效果。可吸收钉内固定治疗股骨头骨折，具有较好的适用价值，是一种值得推广的理想方法。可吸收钉治疗股骨头骨折有以下优点：a)在金属内固定物取出条件下，可吸收材料更经济，且省除了二次手术所需的住院时间，减少了痛苦。用可吸收材料内固定，无金属内固定物突入关节内损伤软骨之忧，减少了感染机会。而部分病例会出现局部无菌性异物反应，部分关节内骨折会引起骨关节炎，这与降解产物进入关节腔有关。可吸收钉被埋于软骨下，减少对关节腔的刺激，有利于可吸收钉的吸收。目前不主张早期活动，这样不利于关节功能的早期恢复。b)段宏等［4］和李开南等［5］报道，SR2PLLA螺钉在降解过程中生物降解率明显滞后于生物吸收率，故降解产物不会在骨组织局部堆积而产生副作用，SR2PLLA螺钉的初始剪切强度是松质部骨质的3～4倍，植入体内12周后仍与松质部骨质剪切强度相当，故足以维持股骨头骨质的早期稳定。固定后，骨折的微动可加速骨折愈合，避免了金属应力遮挡性骨质疏松发生，是取代金属内固定物治疗股骨头骨折的理想材料与方法。我们的经验Pipkin Ⅳ型股骨头骨折患者，股骨头可用SR2PLLA螺钉固定。髋臼后壁承重区用钛金属螺钉固定或解剖钢板固定更为可靠，更符合生物力学原则。c)无菌包装、无需消毒、使用高效、创伤小、出血小。d)有利于病人进行全面的MRI检查。术中克氏针临时固定后留孔，有利于避免骨内高压、缓解疼痛、增加骨愈合。另外，应当积极预防和治疗下肢静脉血栓、股骨头缺血坏死［6］、退行性骨关节炎等并发症。Hougaard K等［7］报道大约一半Pipkin Ⅱ骨折、大部分Pipkin Ⅲ型骨折及Pipkin Ⅳ型骨折可发生退行性骨关节炎。在术前详细向家属告知以取得家属病人的配合，减少医疗风险及纠纷是十分必要的。 通过本组病例的治疗及随访，我们认为，只要严格掌握股骨头骨折、髋臼骨折的具体分型，视骨折块大小及是否处于承重区，酌情使用可吸收螺钉。术后皮牵引及坚持早期活动、晚期负重原则，可减少剪力作用，可利于骨折稳定，有利于骨折愈合。从本组15 例病人治疗情况看，应用可吸收螺钉治疗股骨头Pipkin Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折是一种有效而实用的方法。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Swiontkowski MF，Thorpe M，Seiler JG，Hansen ST.Operative management of displaced femoral head fractures［J］.J Orthop Trauma，1992，6(4)：4372442. ［2］Andersson G.Hip assessment：A comparison of nine different methods［J］.Bone Joint Surg(Br)，1972，54(5)：621. ［3］Eero Hirvensalo.Fracture fixation with biodegradable rods forty2one cases of severe ankle fractures［J］.Acta Orthop Scand，1989，60(5)：6012606. ［4］段宏，宋跃明，熊敏.国产聚2DL2乳酸螺钉力学和生物降解吸收性能的试验研究［J］.中华创伤外科杂志，2000，16(6)：3502352. ［5］李开南，杨懋华，张进军，等.国产聚2DL2乳酸可吸收螺钉初步临床应用42例［J］.中华创伤外科杂志，2001，17(11)：6692671. ［6］Leenen LP，van der Werken C.Traumatic posterior luxation of the hip［J］.Neth J Surg，1990，42(5)：1362139. ［7］Hougaard K，Thomsen PB.Coxarthrosis following traumatic posterior dislocation of the hip［J］.Bone Joint Surg (Am)，1987，69(5)：6792683. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术。