NKF_KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 第03三部分 蛋白质和能量的摄入

中国血液净化2006年11月第5卷第11期 Chinese Journal of Blood Purification, November 12, 2006, Vol.5, No.11·798· 指南15 维持性血液透析患者的饮食蛋 白质摄入 我们推荐稳定的MHD患者的DPI为1.2g/(kg·d)。 至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白。（证据和 观点)。 1 原理 许多研究均明，MHD患者营养不良发生率 高，因此维持充分的营养物质摄入是非常重要的。 导致营养不良的原因很多，其中营养物质摄入减少 是最重要的。摄入减少的原因有：尿毒症所致厌 食、透析过程本身、并发症和酸中毒；还有各种 影响胃肠道功能的疾病、抑郁及其他精神疾病、器 质性脑病或社会经济因素。导致营养不良的因素还 有氨基酸、肽类和少量蛋白质、葡萄糖的丢失， 据研究每次血液透析丢失氨基酸10～12g，蛋白质 ≤1～3g（包括血液丢失），若使用无糖透析液每 次丢失葡萄糖12～25g。此外，慢性炎症，并发 疾病，透析过程本身和酸中毒等引起的高代谢状态 均可导致营养不良。 MHD患者的DPI常低，多数报道提示MHD患者 的平均DPI波动于0.94～1.0g/(kg·d)。因此， 可认为大约一半的MHD患者DPI低于此水平。目前 少有研究直接评价MHD患者的蛋白质需要量。尚缺 乏长期的随机前瞻性研究，观察不同的蛋白质摄入 水平对患者死亡率、合并症或生活质量的影响。 有几项前瞻性的营养代谢研究已经比较了不同 DPI水平对营养状态的影响。多数研究是在门诊的临 床研究中心开展，患者例数少。不管怎样，这些研 究提示，对于大多数临床稳定的MHD患者来说，DPI 约为1.2g/(kg·d)可保证氮平衡为0或正平衡。其 中至少50%的蛋白质为高生物价蛋白，后者的蛋白 质的氨基酸组成与人体蛋白质相似，多为动物蛋白， 更易于被人体利用合成蛋白质。对于蛋白质摄入低 者，这种高生物价蛋白质利用效能的增加更为明显。 一些回顾性研究也分析了DPI和营养状态、死 亡率、合并症的关系。其中蛋白质摄入的评估来 自于患者的饮食史回顾或从PNA估计得来。在两个 针对MHD患者的回顾性研究中，DPI低于1.2g/(kg· d)和白蛋白水平低及高发病率相关。另外，并不 是每个流行病学研究都发现了化PNA和死亡率 第三部分 蛋白质和能量的摄入 及发病率的重要关系。 总之，许多研究都提示DPI和营养指标的关系， 例如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、体重、发病率 和死亡率。DPI还与氮平衡相关。对于大多数MHD患 者，DPI低于0.75g/(kg·d)是不够的。摄入1.1g/ (kg·d)的蛋白质（至少50%是高生物价蛋白质） 也许可能保持一些MHD患者良好的营养状态，但对 摄入25或35kcal/kg/d热量的大多数临床稳定的患 者来讲是不足的。因此，我们推荐，所有临床稳定 的MHD患者的安全DPI水平是1.2g/(kg·d)，且 至少50%是高生物价蛋白质。 对一些MHD患者来讲，维持这一水平的蛋白质 摄入是困难的。我们必须想方设法地保证所有患者 达到这一摄入水平。饮食指导和教育是达到充分蛋 白质摄入的第一步。如果无效，则应考虑营养支 持（见指南19）。营养支持的方法包括食物添加 剂、管饲和静脉内营养。值得注意的是，含蛋白 质的食物是磷、氢离子、胆固醇（当是动物蛋白 时）和脂肪的主要来源。当蛋白质摄入增加时， 治疗方面也应作相应调整，如透析剂量、磷结合 剂和碳酸氢盐的补充、以及治疗高胆固醇血症。 2 进一步研究的建义 DPI的数量和蛋白质类型与MHD患者营养状 态、死亡率、合并症和生活质量间的关系有待于 更多的研究。长期的前瞻随机性临床研究对于解决 这些问题特别有帮助。为减少这类研究的高费用， 需对研究方法进行革新。 MHD人群中的特殊者所需的蛋白质摄入是多 少？这些特殊患者包括蛋白质能量营养不良或DEI 摄入低者，肥胖和老年患者。 指南16 维持性腹膜透析患者的蛋白质 摄入 我们推荐稳定的CPD患者的DPI为1.2～1.3 g/ (kg·d)(证据)。 DPI不得小于1.2g/(kg·d)。 除非在摄入1.2 g/(kg·d)的情况下患者的蛋 白质营养状态是充分的，否则应推荐摄入1.3g/ (kg·d)。 其中至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白。 中国血液净化2006年11月第5卷第11期 Chinese Journal of Blood Purification, November 12, 2006, Vol.5, No.11 ·799· 1 原理 ESRD患者进行CPD治疗者常见PEM的事实说明 保证充分蛋白质摄入的重要性。CPD患者营养不良 的原因大部分同MHD。但是，丢失于腹膜透析液的 蛋白质几乎总是高于血液透析液。腹膜透析液中平 均丢失蛋白质为5～15g/24h，在腹膜炎时甚至更 高。平均氨基酸的丢失为3g/d，一些多肽类物质 也可透出。从腹膜透析液中吸收葡萄糖使食欲差， 可能进一步导致摄入减少和营养不良。以上因素决 定了CPD患者蛋白质需要应高于正常人。关于营养 不良的研究常提示DPI低于1.0g/(kg·d)。和MHD 患者一样，腹膜透析患者营养不良和预后差相关。 有几项研究表明，维持氮平衡的CPD患者其 1.2g/(kg·d)几乎总是和正氮平衡正相关。许多研 究均提示CPD患者的DPI和白蛋白、总蛋白、氮平 衡等营养指标相关。基于这些原因，我们认为， 为保证临床稳定的CPD患者的氮平衡，安全的DPI 应为1.2g/(kg·d)。如果DPI为1.3g/(kg·d)， 则增加了蛋白质营养良好的可能性。其中至少50% 的蛋白质为高生物价的。一个70kg的患者，若DPI 为1.2～1.3g/(kg·d)，根据Bergstrom和Blumen- krantz公式，nPNA约为1.02～1.14 g/(kg·d)。 但是，一些CPD患者即使蛋白质摄入稍低，也能 保持良好的蛋白质营养状态。我们推出的指南是要 保证几乎所有临床稳定的CPD患者均有良好的营养 状态。 对于DPI不充分的患者，首先应接受饮食指导 和教育。如果无效，可给予食物添加剂。若仍无 效或不能耐受食物添加剂，应考虑予管饲增加蛋白 质摄入。透析液中也可加入氨基酸，以补充从透 析液中丢失的氨基酸。 2 进一步研究的建义 对CAPD患者的DPI，研究的推荐与MHD患者相 似 。 CPD人群中的特殊者理想的蛋白质摄入水平尚 待研究，包括老年、营养不良、肥胖者，能量 摄入低或伴发腹膜炎等分解代谢增加的疾病者。 指南17 维持性透析患者的能量摄入 MHD或CPD患者的DEI推荐为146.44 KJ/(kg· d)（60岁以下），125.52～146.44 KJ/(kg·d) （60岁或以上)(证据和观点)。 MHD或CPD患者的能量消耗与健康的正常人相 似 。 关于MHD患者的代谢平衡研究表明，每日能量 摄入约为146.44 KJ/(kg·d)时可达氮平衡，并足 以维持血白蛋白和人体测量参数的正常。 60岁以上者活动量较小，125.52～146.44 KJ/ (kg·d)的能量摄入即可。 1 原理 长期以来，关于MD患者的横断面调查研究显 示，尽管透析治疗本身是充分的，但MD患者的摄 入能量常常不足，体重减轻。而低体重（经身高、 年龄和性别纠正的体重）则伴随着死亡率和发病率 的增加。因此，努力保证充分的能量摄入是非常 重要的。 MHD患者代谢平衡条件下所需的能量摄入已经 有研究。一项研究对6例MHD患者观察了21天，使 他们的DEI分别为104.6 KJ/(kg·d)、146.44 KJ/ (kg·d)和188.28 KJ/(kg·d)，DPI均为1.13g/ (kg·d)，结果显示，保证氮平衡及身体组成不变 的DEI水平为146.44 KJ/(kg·d)。而关于MHD和 CPD患者能量消耗与正常人相同的报道更加说明了上 述观察的可信性。 根据既往研究，我们推荐MHD患者每天摄入的 能量为146.44 KJ/(kg·d)，CPD患者也是同样的 （其总能量摄入应包括饮食摄入和腹膜透析液中葡萄 糖的吸收）。由于在大多数研究中，患者年龄均小于 50岁，因此我们推荐的DEI水平也只针对60岁以下 者。老年人的体力活动量减少，瘦体重相应减轻，我 们认为125.52～146.44 KJ/(kg·d)的能量摄入可 以接受。根据饮食推荐准则，同年龄段的轻度体力 活动者应摄入的能量水平和我们提出的相同。 但是，很多患者都不能达到推荐的能量摄入水 平。对于这些患者，应由有经验的营养师对其加 强教育，进行饮食指导。若仍不能奏效，我们建 议给予口服的含高能量的营养添加剂。管饲和胃肠 道营养也应考虑。肥胖患者所需的能量摄入不能和 非肥胖者一样多。 2 进一步研究的建义 MHD和CPD患者所需的能量摄入少有研究，在 此领域还需大量研究工作。我们既要进行详细控制 代谢状态的研究，又要对门诊患者进行长期随机的 临床研究，最好将患者随机分为不同的能量摄入 组,观察能量摄入和死亡率、发病率、生活质量及 营养状态的关系。为了减少这些研究的高花费，缩 中国血液净化2006年11月第5卷第11期 Chinese Journal of Blood Purification, November 12, 2006, Vol.5, No.11·800· 短耗时，我们需要革新研究方法。 评估不同亚组的MD患者理想的能量摄入水平， 如营养不良、伴分解代谢疾病、肥胖和老年患者。 我们需要研究增加营养不良的MD患者的能量摄 入是否有好处。 评估能量摄入是费力的、耗时的，也是昂贵 的，我们需要找出更为精确和廉价的评估方法。 第四部分 营养指导和随访 指南18 维持性透析患者的强化营养 对每个MD患者，应根据其透析前和透析开始 时制定的个体化治疗给予精心的营养指导(观 点)。 在MD治疗早期或治疗前，应制定一个利于营 养的治疗计划，并根据患者的医治条件和社会背景 随时调整。 这个治疗计划至少每3～4月更新1次。 在透析开始就应经常地给予营养指导，如果营 养物质摄入不充分或营养不良，或有加重营养不良 的负性事件或并发症存在，应每1～2月或更为频 繁的给予营养指导。 1 原理 MD患者的营养不良发生率高，营养不良的指标 和患者的死亡率、发病率紧密相关，这就提示我 们应该对这些患者进行细致的营养监测和治疗。虽 然营养的干预措施并未被证明可以预防营养不良、 改善营养状态，但证据显示，营养物质摄入不充 分是这些患者营养不良的重要原因。再者，大量 的多中心研究显示，经常进行营养指导可使患者对 营养治疗的顺应性增加，从而改善予后。虽然在 MD患者中还未进行类似的研究，但我们有理由相信 这一点对ESRD人群同样适用。 营养师进行的营养评估包括营养的各个方面， 如过去和现在营养状况的评估、患者的喜好和营养 治疗处方。以上内容应纳入一个主动治疗计划，由 医疗组执行，并以月为单位及时更新。这一治疗 计划应作为生活质量改善计划的一部分，并由多成 员组成的医疗组来执行。患者和/或其监护人(常 常是配偶）、医生、护士、社会工作者和营养师 都应是医疗组的成员。 当患者的营养状态迅速恶化时，我们应更频繁 地修订营养治疗计划。具体来说，对于老年人、 住院患者、糖尿病患者、长期服用糖皮质激素或 其他促进代谢药物者，以及肾移植后患者，当发 生以下情况时，例如蛋白质能量摄入不能解释的减 少、抑郁状态、营养指标的恶化、怀孕、急性 炎症或患分解代谢增高的疾病，应每星期或每月修 订营养计划，加强营养指导。 2 进一步研究的建义 更好地理解营养干预手段(包括生活质量量表 的评估)对于MD患者营养物质摄入、营养状态、发 病率和死亡率的影响。 指南19 营养支持治疗的指征 对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量 需要的MD患者，应接受营养支持治疗(证据和观 点)。 由不充分摄食到接受营养支持的时间几天至两 星期不等，这要取决于患者临床表现的严重性、营 养不良的程度和营养物质摄入不充分的程度。 在给予营养支持前，应对患者进行全面的营养 评估。 去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可 逆因素和药物。 为加强营养支持，增加口服饮食的蛋白质和能 量比例。 若口服的营养物质不充分(包括营养补充制剂）， 在医疗条件许可下给予管饲。 若不用管饲，则可采用透析中胃肠外营养 （intradialytic parenteral nutrition，IDPN，针 对血液透析)或经腹腔给予氨基酸（intraper- itoneal amino acids，IPAA，针对腹膜透析） 结合摄食来满足蛋白质和能量的需要。 若IDPN或IPAA结合摄食仍不能满足蛋白质能 量需要，应考虑采用完全或部分的胃肠外营养。 应定期监测和调整透析处方，以改善因并发症 和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症状态。 1 原理 许多表面上透析充分的患者其实际摄入的能量大 约是推荐量的80%或更少，即便是由对肾脏病治疗 有经验的营养师进行评估也是如此。营养物质摄入 不充分有很多原因，如厌食、营养指导不够、不