病案整理57-针药并用肾病综合征

“优秀中医临床人才研修项目”病案整理 “优秀中医临床人才研修项目”病案整理 57.针药并用治疗肾病综合征 姓名 任珏 性别 女 年龄 27岁 民族 汉 职业 职员 婚况 已 住址 成都市锦江宾馆 病历号或住院号 初诊日期 2006年12月28日 病历摘要 （包括主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等） 全身浮肿反复3年。就诊前在××医院诊为肾病综合征伴慢性肾功能不全氮质血症期，住院3个月，经强的松、环磷酰胺、654-2、潘生丁治疗，仍尿蛋白(+++)。出院后求治于本医。症见全身浮肿，小便量少，腹胀，纳食欲呕，心悸，畏寒，大便二日一行，舌淡胖，苔白腻，脉弦微数 病因病机 脾肾阳虚，水湿内停 中医诊断 疾病诊断 ⑴水肿 ⑵ ⑶ 证候诊断 ⑴脾肾阳虚，水湿内停 ⑵ ⑶ 治则治法 温阳利尿 代表方剂 方药或其它治疗方法 （包括药物组成、用量、用法或其它非药物疗法等） 针刺三阴交、阴陵泉、关元、内关、足三里，留针30分钟，每天1次。中药用白术10 g，泽泻6 g，猪苓6 g，茯苓皮20 g，六一散21 g，桂枝8 g，陈皮8 g，广术香6 g，槟榔6g，生黄芪20 g，防己8 g，芡实10 g，每日1剂 西医诊断 ⑴肾病综合征伴慢性肾功能不全氮质血症期 ⑵ ⑶ 西医治疗 继续服用强的松20 mg，安体舒通2Omg，每日1次 多次复诊请复制此表格 诊疗经过 摘要 （复 诊） 症状体征变化 病机演变及转归 治法方药变化 一诊 治疗15天，浮肿碱轻，小便量增多，饮食增加 针药继续同用，强的松减为10 mg，停安体舒通 二诊 又治1个月，肿尽消，症状解除，尿蛋白(+) 强的松减为5 mg，中药更方为熟地12 g，山萸18 g，淮山15 g，丹皮15 g，泽泻6 g，云苓8 g，生黄芪3O g，防己8 g，桂枝6 g，车前子4 g，牛膝30 g，淡附片4 g，每天1剂 三诊 如此施治20天，尿蛋白转阴，停强的松及针刺，余继上施治以善后，并嘱多服用龟、鳖以填精补肾 诊疗效果评价 好转，随访3月未见复发 按语及 体会 （要求见说明2） 专家点评