(儿童保健学)儿保病历书写

儿保病历书写重庆医科大学儿科学院儿童保健教研室病历的重要性不可替代的诊断疾病的基础最重要的医疗证据儿科病史的内容一般内容：姓名、性别、年龄等主诉：用病史提供者的语言概括主要症状和体征及其时间现病史：疾病发生、主要症状、发展及诊治过程个人史：儿科病史特有。包括出生史、喂养史、发育史、预防接种史过去史：既往疾病和过敏史家族史：家族成员疾病史、父母亲是否近亲、家庭经济、环境等儿保病历的特点是门诊病历涉及的主要是生长发育中的问可以不是症状或体征，而仅是体检没有与症状或体征相对应的时间主诉现病史如果是疾病或者是发育落后，应该将家长描述的异常写在现病史中如果没有问题或者正常儿童体检，可以直接写个人史个人史是儿保病历中最主要和重要的部分出生史：第几胎第几产、产重、是否足月、生产方式、有无产伤窒息、母亲孕期情况等喂养史：喂养方式、喂哺次数及量、断母奶时间、添加辅食的时间、种类及量、食欲及进食技能和大小便情况。年长儿需了解有无挑食、偏食及零食习惯。生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。体格：过去的体格生长情况，如体重、身长及增长情况，乳牙萌出的时间，有无过去儿保资料等。神经心理：6岁以下应包括衡量神经心理发育的四个方面，6岁以上可以询问在幼儿园或学校的表现、学习成绩等。预防接种史：对常规接种的疫苗应逐一询问。非常规接种也应记录。过去史既往疾病过敏史：药物和食物家族史对于神经心理发育问题、身材问题、遗传代谢性疾病等应重点、详细询问。体格检查一般测量：体重、身高、头围、胸围、坐高等。*关于R、P、BP等。一般情况：如营养发育情况、表情、对周围事物的反应、行走姿势、语言能力等注意：不必写每项的标题，直接描述正常和异常的发现及重要的阴性体征。皮肤及皮下：淋巴结：头部：大小、形状、前囟等面部：特殊面容五官：口腔：牙齿情况颈部：胸部：畸形、乳距等，心、肺的听诊腹部：肝脾的扪诊脊柱与四肢：会阴及外生殖器：神经系统检查：评价体格生长发育：水平、速度、匀称度神经心理发育：正常、异常、可疑膳食评价：营养性疾病需要处理：诊断：or结论:医生签名：