基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□口-□□口□口性另U0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号37030219520912331X工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人婚姻状况员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他暴露史1无有：2化学品3毒物4射线疾病既往史手术外伤输血1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间2012年3月/□确诊时间2013年6月/□确诊时间年月口确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月1无2有：名称1时间/名称2时间□1无2有：名称1时间/名称2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2有：原因1时间/原因2时间□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中遗传病史残疾情况8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他1无2有：疾病名称1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱错燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他错饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他卡错厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕错误生环境、一项，农村误的必须填禽畜栏1单设2室内3室外错误填表说明01.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2•性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3•出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写，如19490101。4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5•联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7•血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。&文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9•药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11•家族史：指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。附件4健康体检表姓名：张某某编号□□口-□□口□口体检日期2015年4月28日责任医生孙维霞内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般状况体温37.2C脉率60次/分钟呼吸频率XX次/分钟血压左侧114/82mmHg血压值不能为单数，也不能为整数右侧120/81xmmHg身高170cm体重62kg腰围XXsm体质指数（BMI）221.45Kg/m老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*□1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）要与老年人自理评估表一致老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间2年锻炼方式跑步饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均1两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄20岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有□放射物质防护措施1无2有口物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正吊2缺齿~13龋齿―14义齿（假牙）~1□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼4.9右眼4.8（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其他*有就写，没有就空着血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL辅助检查心电图*1正常2异常口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口辅助检查要与所附化验单检查数据致，注意化验单检查日期必须与体检表体检日期一致！糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素pmol/L结合胆红素(imol/L肾功能*血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是1气虚质1是2倾向是1阳虚质1是2倾向是1根据电子档案中医体质辨识结果填写，不要乱填，不要空着。阴虚质1是2倾向是2痰湿质1是2倾向是1湿热质1是2倾向是1血瘀质1是2倾向是1气郁质1是2倾向是2特秉质1是2倾向是1现存主要健康冋题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他1/口/口/口/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他1/口/口/口/口心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6心前区疼痛7其他1/口/口/口/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他高血压4/口/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障L甘皿1/口/口5其他神经系统疾病1未发现2有1只要是非健康人群，体检均为“有异常”其他系统疾病1未发现2有糖尿病2住院史指最近一年的住院史，如体检日期为2015.05，应指2014.06-2015.05期间的住院情况。住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号2014.09/2014.10糖尿病加重淄川区医院可空着/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1硝苯地平缓释【j口服0.4mg/次1年1指最近一年内的用药情况。片23用药时间是一个时间段。女口1年、8个月等。但必须不可大于1年。456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常1血压：114/82mmHg（服药控制）异常时血压高：154/102mmHg血糖高：5.9mmol/L异常2血糖：59mmoi/i（饮食调节）异常3异常4实际填写时，异常的也不要用红色特别注明，全部用黑色碳素笔即可！健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊1/2/□/□危险因素控制：2/7/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他低盐膳食控制高血压，糖尿病饮食，适量运动。1、已经是高血压的填写：低盐膳食控制高血压（其他人群填写：低盐膳食防控高血压）2、糖尿病人填写：糖尿病饮食，适量运动，低盐膳食防控高血压。3、重性精神病：药物控制，心理疏导，低盐膳食防控高血压。4、健康人群：低盐膳食防控高血压。填表说明本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3•—般状况2体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“―”,阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。&中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》进行测评。9•现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11•主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12•非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐：使用餐具将独立完成一需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035(2)梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137(3)穿衣：穿衣裤、袜独立完成一需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035(4)如厕：小便、大便不需协偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具/、或使用便具评分01510(5)活动：站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分为可自理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；19分者为不能自理。此表请如实填写，结论要符合事实逻辑，与体检表一致！第一次随访不满意，附件药物调整，2周内增加1Nb—次随访。高血压患者随访服务记录表姓名：张某某编号□□口-□□口□口随访日期2015年3月20日2015年4月3日2015年6月18日2015年9月20日随访方式1门诊2家庭3电话11门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1尢症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿1/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：（有其他症状就填，没有就不用填，身高不要填）其他：其他：其他：体征血压（mmHg162/114158/112体重（kg）实际体重/下次随访时的目标体重///体质指数实际/目标///心率XXX其他生活方式指导日吸烟量（支）实际/目标///日饮酒量（两）实际/目标///运动1次/周30分钟/次2次倜30分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次摄盐情况（咸淡）轻"/中/重/轻"/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2一般3差11良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差11良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药11规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有11无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症21控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1XXXXXXXXX用法用量每1次每次4mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因建议增加药量（或更换药物为XXXXX每日X次,每次XXmg.血压高，建议转诊机构及科别淄川区医院XX科下次随访日期两周内增加一次随访常规的季度随访，与第一次间隔3个月随访医生签名孙维霞不用写医生建议！（再确定下后通知大家）一年4次常规随访，一季度一次，另外增加的随访最多增加2次，故一共一年最多6次随访即可！！！高血压、糖尿病患者的及化验单一定要保存好，并且与随访表一致，可作为随访表血压值及血糖值的来源依据！填表说明1•本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在"其他”一栏。•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“V”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。•药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。•此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。&用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在中，写明用法、用量。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口-□□口□口随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□:1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1尢症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及21未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）实际/三月后随访目标「///心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白检查日期：%糖化血红蛋白检查日期：%糖化血红蛋白检查日期：%糖化血红蛋白检查日期：%月日月日月日月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1•本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。•药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7•低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。&此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9•用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12•随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：张XX编号□□□—□□□□□监护人姓名李XX与患者关系母子监护人住址寨里镇XX村监护人电话132XXXXXXXX辖区村（居）委会联系人、电话张XX134XXXXXXXX知情同意1冋意参加管理0不同意参加官理签字：李XX0签字时间2015年1月20日初次发病时间1999年10月13日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他5/10/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗2首次抗精神病药治疗时间1999年10月27日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科1次目前诊断情况诊断XXXXX确诊医院XXXXXX确诊日期1999.10.27取近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重2患病对家庭社会的影响1轻度滋事0次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无"关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除1经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详2专科医生的意见（如果有请记录）填表日期2015年1月20日医生签字XXX填表说明对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。监护人姓名：法律规定的、目前行使监护的人。监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4•初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5•既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”住过院的填写次数。目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。&患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。9•关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口危险性不要超过三级，一般填0/1/2即可。目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6"无|住院情况填:2的，必须填写末次出院时间，每次随访必须—关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院□末次出院时间年月日实验室检杳1无2有口服药依从性1规律2间断3不服药口不服药指的疋患者应该服药但是他不配合，不服药。如果患者已经痊愈，不需要服药，此项应空着！（有别于高血压、糖尿病的服药依从性填写。）药物不良反应1无2有口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口是否转诊1否2是转诊原因：口转诊至机构及科室：用药情况药物1:用法：每日（月）次每次剂量mg药物2:用法：每日（月）次每次剂量mg药物3:用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他口/口/口/口本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口下次随访日期年月日随访医生签名填表说明目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”若发生过，填写相应的次数。实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7•此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。&是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11•下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。