脑血管造影术操作规范中国专家共识

脑血管造影术操作中国教授共识（）汕尾逸挥基金医院神经外科脑血管造影术操作规范中国专家共识第1页脑血管造影术介绍脑血管造影术由葡萄牙医生EgasMoniz（埃加斯·莫尼兹）于1927年首次在人体成功实施。最初需要直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂,今后引入经皮动脉穿刺置鞘技术(Seldinger穿刺法)和数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),逐步发展为今天成熟经皮动脉插管脑血管造影术(以下简称DSA)。这一方法最初用来探查颅内占位性病变。CT、MRI等无创影像检验伎俩出现后,DSA主要用于评定脑血管异常。当前CT血管造影(CTA)、MRA基本能够取得完整头颈部血管图像,不过,DSA能够动态观察脑血流和侧支循环,并可同期完成介入治疗,仍是其它检验伎俩无法替换主要方法。为规范脑血管造影术操作流程,中华医学会神经病学分会组织部分国内教授,依据国内外流程规范和相关文件指导,制订脑血管造影术操作规范中国教授共识,以供临床参考。脑血管造影术操作规范中国专家共识第2页脑血管造影术术前评定与准备、适应证与禁忌证二、术前准备术中流程一、术中管理二、动脉穿刺置鞘三、主动脉弓造影四、选择性血管造影五、复杂血管造影六、其它辅助检验方法术后及并发症处理一、术后处理二、并发症处理脑血管造影术操作规范中国专家共识第3页术前评定与准备DSA适应证:①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因;②怀疑脑静脉病变;③脑内或蛛网膜下腔出血病因检验;④头面部富血性肿瘤术前检验;⑤了解颅内占位病变血供与邻近血管关系及一些肿瘤定型;⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系;⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其它血管内治疗;⑧头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。DSA禁忌证:①碘造影剂过敏或不能耐受;②介人器材过敏;③严重心、肝、肾功效不全;④穿刺点局部感染;⑤并发脑疝。特殊情况可经过各方讨论,知情同意采取个体化处理。--适应证与禁忌证脑血管造影术操作规范中国专家共识第4页术前评定与准备(一)掌握普通情况(二)知情同意(三)药品调整(四)其它--术前准备脑血管造影术操作规范中国专家共识第5页术前评定与准备DSA术前应掌握患者临床资料,包含现病史和既往史,尤其是有没有造影剂过敏史。术前对患者进行体检,有利于在术中、术后对比观察神经功效改变。了解股动脉、足背动脉搏动情况,如有异常提议完善下肢血管超声或CTA。拟行桡动脉穿刺者需行桡动脉触诊和Allren试验。术前完善患者血常规、凝血功效、肝肾功效等检测。假如已经有血管超声、TCD、CTA等血管检验结果,可结合临床资料初步判断责任血管,方便术中着重观察。假如已经有主动脉弓结构信息,可在造影前预判可能解剖变异或路径困难,提前做好介入器材和技术准备。--术前准备--掌握普通情况脑血管造影术操作规范中国专家共识第6页术前评定与准备DSA术前需要向患者及家眷充分通知检验必要性、简明操作过程,造影期间需要配合医生注意事项、术中术后可能不适感、可能并发症及对应处理。在取得患者和(或)家眷同意后,签署知情同意书。--术前准备--知情同意脑血管造影术操作规范中国专家共识第7页术前评定与准备长久服用抗凝药品患者,在DSA术前怎样调整抗凝治疗方案,当前还缺乏研究结论。理论上,口服抗凝药品会增加DSA等介入检验(治疗)出血风险以及出血后处理困难;术前直接停药,又可能增加围手术期发生栓塞事件风险。对于普通手术,需要暂时停用口服抗凝药。通常在术前5d左右停用华法林,并使国际化比值(internationalnormalizedratio)降低至1.5以下;如存在较高血栓栓塞风险,也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等),多项研究结果提醒继续口服华法林是安全,并不会增加出血风险。年,欧洲心房颤动管理指南认为,绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林情况下安全实施。所以,我们提议依据患者个体情况进行风险获益评定,来决定术前是否停用华法林。--术前准备--药品调整脑血管造影术操作规范中国专家共识第8页术前评定与准备二甲双胍是当前治疗2型糖尿病主要药品之一,本身并非肾毒性药品,与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄,能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖,造成乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病,将会产生二甲双胍累积和潜在乳酸酸中毒风险,深入加重肾脏损害。当前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均提议肾功效正常者造影前无须停用二甲双胍。结合我国相关共识,我们提议:对于肾功效正常患者,造影前不需要停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生指导下停用二甲双胍2~3d,复查肾功效正常后可继续用药;对于肾功效异常患者,使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍,之后还需停药2~3d,复查肾功效正常后可继续用药。--术前准备--药品调整脑血管造影术操作规范中国专家共识第9页术前评定与准备通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。不过,DSA普通在局部麻醉下进行,发生恶心、呕吐可能性极小,吸人性肺炎愈加罕见。提议对于清醒且能够配合患者普通无须要求术前禁饮食。股动脉穿刺者提议双侧腹股沟区备皮。假如预计手术时间较长或术后不能配合平卧位排尿,能够提前留置导尿。术前需建立静脉通道。--术前准备--其它脑血管造影术操作规范中国专家共识第10页术中流程大多数患者DSA术中不需要全身麻醉,给予最低程度镇静治疗以缓解患者担心情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥,或术中静脉注射咪达唑仑/地西泮。术中监测患者生命体征,包含血压、心率、呼吸、脉氧。为防止动脉穿刺置鞘处以及血管内导丝、导管形成血栓,除外活动性脑出血急诊造影等病因外,大部分DSA中应给予抗凝药品。通常选择应用普通肝素。成年患者可首先给予半量肝素化(30~40U/kg)静脉推注,之后每隔1h追加肝素1000U，术中经导管连续灌注肝素生理盐水(2~5U/ml)。对于刚完成静脉溶栓,准备桥接介入治疗患者,造影时不再需要肝素静脉推注,但仍应给予连续导管内肝素生理盐水灌洗。造影剂提议使用非离子型碘造影剂,可显著降低过敏反应和肾毒性。使用前可将造影剂预热至37℃以降低黏稠度。有报道称碘克沙醇和碘海醇在碘含量140-150mg/ml时仍能取得满意造影图像。需要控制造影剂用量时,宜将造影剂稀释后使用。--术中管理脑血管造影术操作规范中国专家共识第11页术中流程Seldinger穿技术及其改良方法操作简便,损伤小,同期置入血管鞘可防止重复置入造影导管损伤血管,当前已成为DSA基本操作技术。股动脉是脑血管介入诊疗最惯用路径。股动脉不适合穿刺时,也可依据选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。相比股动脉,经桡动脉穿刺可降低冠状动脉介入治疗后穿刺点出血并发症。但尚无对照研究比较血管入路对脑血管造影相关并发症影响。--动脉穿刺置鞘脑血管造影术操作规范中国专家共识第12页术中流程股动脉穿刺置鞘操作关键点:①定位:优先选择右侧股动脉,在腹股沟韧带股动脉搏动最显著处下方1.55~2.0cm处作为穿刺点。②消毒:双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒2遍,范围:上界为脐平面,下界为大腿下1/3处,外侧界为腋中线延长线,内侧界为大腿内侧中线。首先消毒穿刺处,最终消毒会阴部③麻醉:以利多卡因在皮肤穿刺点(外口)和股动脉穿刺点(内口)两侧逐层浸润麻醉。④穿刺:在外口做一与腹股沟方向大致平行2-3mm皮肤切口右手拇指和食指持血管穿剌针,针与皮面成30°-45°,迟缓进针,针尖靠近股动脉时可感到搏动感。若为单壁穿刺,继续推送穿刺针至穿透前壁,尾端鲜红色动脉血连续搏动性涌出为穿刺成功;若使用透壁穿刺法,则穿透血管前后壁,拔去针芯,迟缓后退穿刺针套管至尾端动脉血连续涌出为穿刺成功。⑤置入导丝:换用左手持针,右手将J型导丝自尾端送入股动脉内,撒去穿刺针,左手随即压迫内口以防出血。⑥置鞘:以肝素盐水纱布擦拭导丝,经过导丝置入动脉鞘-鞘芯组件,到位后撤去导丝和鞘芯。⑦冲洗:以注射器回抽动脉鞘,回血良好确认在动脉内,注入肝素盐水冲洗动脉鞘。--动脉穿刺置鞘脑血管造影术操作规范中国专家共识第13页术中流程桡动脉穿刺置鞘通常选择患者右臂方便于术者操作,依据弓上大血管形态和介入诊疗需要也可选择左侧入路。通常选择桡骨茎突近端1~2cm桡动脉搏动最显著处为穿刺点,操作步骤基本同上。--动脉穿刺置鞘脑血管造影术操作规范中国专家共识第14页术中流程初步评定颅内、外总体血管情况,便于寻找弓上血管开口和选择适当导管,为DSA提供便利。主动脉弓造影通常使用直径0.035英寸(1英寸=2.54m)亲水导丝和带侧孔Pigtail导管（猪尾导管）。采取自动注射方式,将导管尾端直接连接于DSA高压注射器压力延长管。造影投射位置和高压注射器设置见1、2。--主动脉弓造影脑血管造影术操作规范中国专家共识第15页术中流程标准脑血管造影包含双侧颈内动脉+双侧椎动脉四血管造影,有时为明确颅外动脉代偿或排除硬脑膜动静脉瘘等,还需做包含双侧颈外动脉血管造影。不过,为降低导丝触碰动脉斑块造成斑块脱落风险,大部分情况下,双侧颈总动脉+双侧锁骨下动脉四血管选择性造影足以清楚地观察颅内外血管。通常使用0.035英寸亲水导丝和单一弯曲造影导管(如Vertebral导管)可完成四血管造影。操作关键点:①连接:单弯导管内衬导丝,尾端连接Y形阀,并经过三通管连接加压滴注和高压注射器,排净管道内气体。②导管到位:导管在造影导丝指导下经过主动脉弓进入升主动脉,退出导丝,边旋转导管边迟缓后撤,直到导管头端弹入弓上一级血管开口,这时前送导丝,使导丝支撑力足以支撑前送导管,而且使导丝头端保持在安全范围内,固定导丝沿导丝迟缓前送导管。颈动脉造影时,导管头端应放置在颈总动脉分叉段以下2-3cm处;锁骨下-椎动脉造影时,导管头端应放置在锁骨下动脉距离椎动脉开口1-2cm处。③造影:造影投射位置和高压注射器设置见表1、2。--选择性血管造影脑血管造影术操作规范中国专家共识第16页术中流程导管头端位于主动脉弓一级分支血管造影习惯称为选择性血管造影。进入二级甚至三级分支血管时称为超选择性血管造影,如颈内动脉和椎动脉。这些分支血管管径较小,提议在选择性造影路图指导下将导丝准确送入目标血管,然后将造影导管与目标血管保持同轴,向前送至适宜造影稳定位置。操作中需注意:①超选择性造影前需慎重评定目标血管管径,迂曲程度等,结合超选择性造影必要性综合判断。若血管开口存在斑块或狭窄,慎行超选择性造影。②超选择性造影目标血管更易受损,推送导丝应轻柔,并结适当度旋转,防止造成血管夹层。③若目标血管存在严重狭窄或动脉瘤,各种投影位置显影效果不佳,可尝试3D成像以取得更全方面影像。--选择性血管造影脑血管造影术操作规范中国专家共识第17页术中流程脑血管造影常伴有动脉迂曲,增大介人操作难度。可经过以下方法完成选择性造影:①髂动脉或腹主动脉迂曲,严重影响导管操控性,可改用长血管鞘拉直迂曲血管,增强操控性。②目标血管开口扭曲、成角较大,导丝难以进入,可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度。③目标血管远端迂曲,导丝可经过但导管前送困难,可尽可能将导丝送至血管远端相对安全区域,如送至颈外动脉或腋动脉,推送导管时可稍加旋转,也可要求患者将头部转向对侧以降低张力。--复杂血管造影脑血管造影术操作规范中国专家共识第18页术中流程④牛型主动脉弓,导管能搭在头臂干开口,但导丝在左侧颈总动脉前送困难,可嘱患者向右侧转头,或在前送导丝时轻轻咳嗽。⑤Ⅱ型主动脉弓,导管难以搭在头臂干内,不能为导丝输送提供足够支撑力,可考虑使用头端弯曲部分更大Hunterhead导管（猎人头导管）。⑥Ⅲ型主动脉弓或Ⅱ型主动脉弓合并牛型弓,可考虑使用Simmons复合弯曲导管（西蒙导管）,利用髂动脉、左侧锁骨下动脉或主动脉瓣塑形导管,完成选择性造影。切勿过分旋转导管以免导管打结。⑦若血管过于迂曲,应防止使用一个方法长时间重复尝试;在改变操作方法、更换介入材料后导丝导管仍不能到位,应及时终止操作以免徒增并发症。--复杂血管造影脑血管造影术操作规范中国专家共识第19页术中流程（一)压力导丝技术压力导丝是直径为0.014英寸、头端嵌入压力传感器微导丝,能够直接评定血流压力。Pills等在1995年提出了血流贮备分数(fractionalflowreserve,FFR)概念,指狭窄病变远端血管所能取得最大血流量与正常管径下所能取得最大血流量比值。最大充血状态下,血流量之比能够转化为压力之比,即Pd/Pa,其中Pd表示最大充血状态下狭窄病变远端冠状动脉压力,Pa表示主动脉压力。当前,FFR已成为临床诊疗冠状动脉粥样硬化性心脏病功效性狭窄标准方法。国内已经有单位将压力导丝技术应用在脑血管造影中[3738]),成功测定颅内动脉狭窄患者静息态Pd/Pa。简明操作流程:使用6F指导导管,头端置于目标血管近端。将压力导丝沿指导导管送至目标血管近端,在导管口和狭窄近端分别测定压力值,校正致后作为Pa;再将导丝送至狭窄病变远端,统计压力值Pd。血管迂曲时可使用微导管辅助输送压力导丝。在没有血管扩张情况下,静息态Pd/Pa生理意义不能等同于FFR,其临床应用价值还有待深入研究。--其它辅助检验方法脑血管造影术操作规范中国专家共识第20页术中流程(二)光学相干断层扫描(OCT)技术OCT利用波长为1300nm左右近红外光,对血管壁进行横断位成像,分辨率可到达10~20pm近年来一些小样本临床研究已初步证实了OCT在颈动脉造影评定中安全性和有效性。OCT能够识别颈动脉斑玦性质,如脂质、薄帽纤维斑块、钙化和巨噬细胞成份等,筛选出常规DSA难以识别易损斑块;在颈动脉支架术后,OCT也能够检验支架-血管壁关系,观察支架梁贴壁情况,识别组织脱垂、边缘夹层和支架内血栓形成为补救治疗提供指征。操作流程:使用6-8F指导导管,头端置于目标血管近端,保持同轴。校准OCT导管后,内衬0.014英寸导丝,将OCT导管近段标识点送至病变远端10mm处,手动推注3~5ml造影剂排净OCT导管内血液。然后经指导导管注射造影剂(速度8ml/s,总量15ml)冲洗血管,OCT导管回撤同时采集图像。--其它辅助检验方法脑血管造影术操作规范中国专家共识第21页术后及并发症处理拔鞘后手工按压仍是封闭股动脉穿刺点最主要方法。可用鱼精蛋白中和肝素后拔出动脉鞘,也可等候肝素代谢去除后拔鞘。按压时,手指着力点位于股动脉穿刺内口或其近端,同时注意暴露外口方便观察有没有活动性出血。按压时间普通为10-20min,解除压力后确认外口无渗血,才可将无菌敷料置于内口上,以弹力绷带交叉加压包扎,继续沙袋压迫穿刺点6~8h。压迫过程中定时观察敷料是否干燥,伤口有没有渗血肿胀,以及足背动脉搏动情况,方便及早发觉出血等并发症并及时处理。患者平卧位,穿刺侧下肢制动24h--术后处理脑血管造影术操作规范中国专家共识第22页术后及并发症处理手工按压止血法下肢制动时间长,易出现排尿困难和背部酸痛等不适。为提升患者术后舒适度,或对于一些不能配合制动患者,也可使用血管闭合器。血管闭合器种类较多,原理不一,经过缝线、金属夹或胶原海绵快速闭合动脉穿刺口,止血过程简便,患者可更早下床活动,穿刺点并发症发生率与手工按压大致相当。注意使用血管闭合器前需行股动脉造影,明确股动脉穿刺处位置、管径、有没有粥样硬化和钙化斑块,确定是否适于使用闭合器。桡动脉穿刺点拔鞘后可使用手工按压或压迫器压迫止血。--术后处理脑血管造影术操作规范中国专家共识第23页术后及并发症处理脑血管造影术后提议给予“水化”以促进造影剂排泄。注意观察并统计患者生命体征,包含头晕、头痛、恶心、呕吐等全身症状,以及失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状,并及时处理水化：全部患者术后均给予0.9%氯化钠500ml+林格溶液500ml水化，或者嘱患者多饮水促进造影剂排泄以防造影剂伤肾（4h内饮水1000ml，24h时饮水总量约2500ml）。如出现尿量降低及时复查肾功效，及时治疗，必要时需透析治疗。--术后处理脑血管造影术操作规范中国专家共识第24页术后及并发症处理脑血管造影术并发症包含神经系统并发症、局部或周围血管并发症、穿刺点并发症和造影剂并发症等。其中神经系统并发症发生率可达1.30%~2.63%。患者年纪、基础疾病及手术时间与并发症亲密相关。（一）短暂性脑缺血发作和脑梗死（二）皮质盲（三）动脉夹层（四）血管迷走反射（五）血肿形成（六）假性动脉瘤--并发症处理脑血管造影术操作规范中国专家共识第25页术后及并发症处理术中血管壁斑块脱落、导管内血栓形成、气体栓塞等可造成缺血性脑卒中。预防方法包含:穿刺成功后给予全身肝素化,预防导管壁血栓形成;造影次序严格按照主动脉弓、弓上大血管及其分支超选择造影,禁止导管或导丝超越血管壁斑块,预防斑块破损或附壁血栓脱落;仔细检査并排空管道中空气预防气栓发生;当证实远端血管岀现栓塞时,依据病情给予溶栓或机械取栓;当患者出现气栓时,可给予高压氧治疗)--并发症处理--短暂性脑缺血发作和脑梗死脑血管造影术操作规范中国专家共识第26页术后及并发症处理皮质盲表现为双眼视力丧失,瞳孔对光反射正常,也可伴有遗忘、肢体偏瘫、头痛等其它症状,多见于椎动脉造影后,其它脑血管或冠状动脉造影后也可出现。发病机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏相关,可能是一个与可逆性后部白质脑病综合征类似疾病类型。脑血管造影后皮质盲无特效处理,需完善头颅影像学检査排除后循环脑栓塞,可适当补液,促进造影剂排泄,同时给予血管解痉药品。皮质盲通常预后良好,数小时或数天内可完全恢复。--并发症处理--皮质盲脑血管造影术操作规范中国专家共识第27页术后及并发症处理发生于股动脉或髂动脉夹层多因为穿刺针或导管、导丝进入内膜下而未及时发觉,因内膜破口位于血管夹层远心段,而血管夹层位于近心段,为逆行夹层,不易继续扩大,普通数小时或数天后可自行愈合。如血管夹层延伸过深可能累及对侧大血管供血,应及时行局部血管造影,必要时请外科帮助处理。发生于弓上血管动脉夹层为顺行夹层,应马上暂停介入操作,数分钟后行造影检验。假如未引发显著管腔狭窄,血管壁没有显著造影剂滞可不需特殊处理。假如管腔血流受到显著影响,能够考虑给予支架置入。--并发症处理--动脉夹层脑血管造影术操作规范中国专家共识第28页术后及并发症处理拔除血管鞘、手工按压、加压包扎时刺激周围血管,患者可出现迷走神经反射,主要表现为血压下降、心率下降,患者可有冷汗、苍白、四肢湿冷迷走神经反射症状。当高龄、心脏功效不全患者出现迷走神经反射时,可危及生命。处理方法为解除血管刺激、静脉推注阿托品,并适当补充血容量,必要时应用血管活性药品如多巴胺升压。--并发症处理--血管迷走反射脑血管造影术操作规范中国专家共识第29页术后及并发症处理腹股沟局部血肿是最常见穿刺点并发症。原因包含:凝血功效异常或使用了抗凝药品;术中重复穿刺股动脉,或穿刺时刺穿股动脉并同时累及股动脉分支;术后股动脉穿刺处压迫止血方法不妥、时间不足,及患者出现猛烈咳嗽、便秘等腹压增加症状;穿刺侧下肢过早负重活动等。预防方法包含:术前明确患者无凝血功效障碍,依据手术时间合理控制肝素用量;尽可能降低股动脉穿刺次数;术后按压部位准确,按压时间不少于15min;嘱患者防止猛烈咳嗽,卧床时间大于24h。少许出血可用机械压迫法处理。血肿多为自限性,可自行吸收。--并发症处理--血肿形成脑血管造影术操作规范中国专家共识第30页术后及并发症处理股动脉穿刺后,血液可经过损伤壁破裂口进入血管周围组织,形成腔隙,造成假性动脉瘤收缩期动脉血液可经过瘤颈部流向瘤腔。舒张期血液可回流至动脉内。假性动脉瘤原因包含:穿刺次数过多;穿刺部位偏低,股动脉偏细,致使穿刺损伤相对较大;血管周围软组织较多,不易压迫止血动脉鞘尺寸较大等。大部分假性动脉瘤可在超声定位下局部对瘤颈部加压包扎,复査超声了解瘤体闭塞情况,3~5d后瘤腔能够闭合;部分难以压迫闭塞假性动脉瘤可在超声引导下瘤腔内注射凝血酶;少数情况下可使用覆膜支架将假性动脉瘤闭塞或行外科手术切除或修补。--并发症处理--假性动脉瘤脑血管造影术操作规范中国专家共识第31页谢谢聆听细节决定成败脑血管造影术操作规范中国专家共识第32页Allen试验Allen试验，检验手部血液供给，桡动脉与尺动脉之间吻合情况。操作方法：①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者重复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；③松开对尺动脉压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色改变。若手掌颜色<10s快速变红或恢复正常，即Allen试验阴性,能够经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阳性,这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗脑血管造影术操作规范中国专家共识第33页目标血管显影提议投射体位脑血管造影术操作规范中国专家共识第34页造影剂自动注射提议参数脑血管造影术操作规范中国专家共识第35页牛型主动脉弓1A示正常主动脉弓;1B示真性牛型主动脉弓(单根头臂动脉);1C示无名动脉与左颈总动脉共干(人类'牛型主动脉弓'一个);1D示左颈总动脉起自无名动脉(人类'牛型主动脉弓'）正常主动脉弓单根头臂动脉牛型主动脉弓牛型主动脉弓脑血管造影术操作规范中国专家共识第36页BⅡ型,主动脉弓顶切线到头臂干起始部距离等于2倍头臂干宽度;AⅠ型,主动脉弓顶切线到头臂干起始部距离等于或小于头臂干宽CⅢ型,主动脉弓顶切线到头臂干起始部距离等于3倍或以上头臂干宽度。主动脉弓顶切线到头臂干起始部距离头臂干宽度X1=X2=x3=主动脉弓分型脑血管造影术操作规范中国专家共识第37页