高血压病历

床号：2XXXXXX医院病历姓名:XXXXXX科别（病区）:内0住院号：2012000223第3页医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012年10月09日12时20分XXX,男，60岁，农民,因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐；无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病（代偿期）收住院。（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史，先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。（四）入院查体：T36、5C、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmH；发育正常，肥胖，神清合作，对答切，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0、4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形，四肢无畸形,双下肢无水肿,关节无红肿,运动自如，无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。生理反射存在,未引出病理反射。（五）辅助检查：窦性心律,正常心电图。二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下：（一）诊断：1•原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状;明确得高血压病史；入院血压：150/90mnHg。2、高血压心脏病（代偿期）:明确得长期高血压病史。（二）鉴别诊断:1、TIA:脑血管病变引起得短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟,多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状,头部CT常见因反复出血形成得钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。2、颈椎病:常以头痛或偏头痛,转头性头晕,恶心、呕吐,视物不清,视力下降,瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。3、美尼尔氏综合征:患者常有上呼吸道感染史,头眩晕,恶心、呕吐。本病员不支持。三、诊疗:给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查；向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗医师签字:2012年10月10日09时20分XXX主任查房记录今日XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性,起病缓慢,病程长。反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体:T36、2C、P72次/分、R20次/分、BP150/110mmHg发育正常,肥胖,神清合作，对答切题,自动体位，慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0、4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大，心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫，无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音，肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在,无畸形，四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC5、41X109/L;LY#1、53X109/L;GR%64、9%;LM%2、3%;RBC5、73X1012/L;HGB182g/L;PLT270X109/L;乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+）,血糖：6、2mmol/L,,血沉：10mm/L,肝肾功能未见异常，余（-）;胸部正位片：胸廓对称,气管居中；两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确;高血压性心脏病在早期表现不典型,仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭得症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘,甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭;该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。治疗上同意该治疗方案,并监测血压,注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年,应严密观察。医师签字：2012年10月11日10时33分患者述头晕、头胀痛较前缓解,无心悸,精神、夜眠佳,胃纳好，小便正常,未解大便,查体:T36、6C、P68次/分、R19次/分、BP168/88mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音,心率68次/分，律齐,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音,治疗上给予麻仁丸润肠通便,余治疗同前，患者年老,严密观察病情变化。医师签字:2012年10月12日09时20分患者述仍头晕,无头胀痛,双下肢放射性疼痛;精神、夜眠佳,胃纳好,大小便正常，查体:T36、9C、P70次/分、R20次/分、BP138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛,故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012年10月12日17时20分患者15时突发高热，T3&3C,即给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注，抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于17时10分给予柴胡针4ml肌注，利巴韦林注射液0、6静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。医师签字:2012年10月13日09时20分患者述头痛、吞咽痛,精神、食欲差，大小便正常,查体:T37、9C、P68次/分、R21次/分、EP130/90mmHg,扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染;治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前,患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012年10月14日08时40分今晨3时许，患者述发热,T38、8C,即给予柴胡4ml肌肉注射后缓解,今日查房仍述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差,查体:37、2C、P76次/分、R21次/分、BP150/88mmHg，因患者反复发热,出汗较多，给予维生素C氯化钾以维持水电解质平衡，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。医师签字:2012年10月16日09时10分患者述无头痛、吞咽痛,精神、胃纳佳，大小便正常,T37、36、5C、P80次/分、R20次/分,晨测EP154/96mmHg扁桃腺无充血肿胀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定，已达临床治疗效果,即请上级医师查瞧患者病情后准予今日出院。医师签字：出院记录入院日期2012年10月09日10时30分出院日期2012年10月16日09时20特殊检查号：X片:XY1210100036B超：1101028胃镜其她入院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。出院诊断：1、原发性高血压,2、高血压性心脏病,3、急性上呼吸道感染。住院经过：患者因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分入院,查体:T36、5C、P60次/分、R22次/分、EP150/90mmHg口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。辅助检查：血常规:WBC5、41X109/L;LY#1、53X109/L;GR%64、9%;LM%283%;RBC5、73X1012/L;HGB182g/L;PLT270X109/L;乙肝表面抗原（+）,乙肝核心抗体（+）,血糖:6、2mmol/L,,血沉：10m/L,肝肾功能未见异常,余（-）;胸部正位片:胸廓对称,气管居中;两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗,13日患者因发热、吞咽痛，扁桃腺充血,轻度肿胀,以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定,生命体征平稳,扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即请上级医师查瞧患者病情后准予今日出院。出院医嘱：1、出院带药：连花清瘟胶囊24Sx2盒,用法：4stid，酒石酸美托洛尔片：25mgX1盒，用法:25mgBid;2、低脂、低盐饮食;3、门诊随访。医师签字:主诉：反复胸部闷痛、气短、头晕4+年,又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕,时伴有心悸,疲劳时可加剧,经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mrHg,查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗,症状均可缓解,但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重,胸口隐痛,时作时止，伴心悸气短,头晕目眩,尤以活动后明显,但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等,院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。辰下:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言，面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,二便调。既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史：出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期得外地居住史，生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。体格检查T:36.5CP：72次/分钟R:20次/分钟Bp:150/95mrKg神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰，无特殊气息;神志清晰,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物，乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳,触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感,叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0、5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平软,全腹无压痛与反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,无血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿;各生理反射存在,无病理反射,脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔，脉细弱无力。辅助检查:心电图:正常。初步诊断：中医诊断：胸痹气阴两虚西医诊断:1、冠心病2、原发性高血压3级住院医师:主治医师:草3g骨碎补15g2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷，一日一次,每次30分钟，用泻法，15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护:清淡高钙饮食,调情志，适运动。医院入院记录科别:康复科病床号：8门诊号:住院号:xxxx民族：汉姓名：何XX性别：男年龄:59岁婚况：已婚职业：农民出生地:梓潼住址:文昌镇XX村X组单位：发病节气:冬至后3天入院日期：2010年12月25日上午9时记录日期：2010年12月25日上午10时,病史陈述者:患者本人及家属主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒，不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定,生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房,精神萎靡,不思见人，语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。既往史：既往体健,无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，平素喜饮酒,性格急躁。婚育史：配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T:37C,P：75次/分,R:22次/分,BP:150/90mmhg望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人,舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律75次/分,律齐，未闻及病理性杂音,腹部柔软,无膨隆，无凹陷,肝脾未扪及肿大,前后二阴正常,余见专科检查。专科检查:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退，肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。实验室检查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳上亢型。该患者为一男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭，肾水不足,水不涵木,阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品，易化湿生痰,痰湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑,经内科治疗1月余,现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。西医诊断依据：1、病史:半身不遂、口舌歪斜1月;2、症状、体征:右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI示:左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。入院诊断:中医诊断:中风:中经络后遗症期:（肝阳上亢型）西医诊断:1、脑卒中后遗症期。2、高血压I级治则治法:平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：天麻15g石决明30g菊花15g夏枯草15g龙骨30g牡蛎30g地龙10g当归15g赤芍15g川牛膝30g甘草3g半夏10g2、针刺治疗：曲池、夕卜关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法,一日一次,每次30分钟,15天为一疗程。3、推拿治疗＋物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊,正规降血压。辩证调护:清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象,二便之变化科别：康复科病床号:8院住院号:xxxx门诊号：首次病程记录2010年12月25日上午10:00何XX男59岁梓潼文昌镇XX村X组因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院，其病史特点如下：1、患者男59岁起病急、病程短。2、患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为:左侧基底直,胸部对称）节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡,不思见人，语言蹇涩，口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。既往史：既往体健,无手术外伤史,否认食物药物过敏史及输血史。出生于本地，平素喜饮酒,性格急躁。配偶58岁，体健,育有1子1女,均体健。否认家族遗传病史。4、查体:T:37C,P:75次/分,R:22次/分,BP:150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩,不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强直,胸部对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律75次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部柔软,无膨隆,无凹陷,肝脾未扪及肿大,前后二阴正常,余见专科检查。专科检查:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。5、实验室检查：MRI示:左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据:本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期,肝阳上亢型。一、病因:肝风二、病机:患者男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁，又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。三、病性：虚实夹杂四、病位:脑髓中医鉴别诊断:口僻:本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎,言语不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱,血随气逆,上扰脑窍而致脑髓神机受损,且以中老年人为多。西医诊断依据:1、脑卒中后遗症期。2、高血压I级依据:1、病史:半身不遂、口舌歪斜1月;2、症状、体征:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退，肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强;3、实验室检查:MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。西医鉴别诊断:脑梗塞:本病病程长,发病缓,多无外伤病史,多以肢体功能障碍为主。结合患者病史特点及头颅磁共振等检查可明确鉴别。诊疗计划:1、治则治法:平肝潜阳、逐瘀通络方药：天麻15g石决明30g菊花15g夏枯草15g龙骨30g牡蛎30g地龙10g当归15g赤芍15g川牛膝30g甘草3g半夏10g2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法，一日一次,每次30分钟，15天为一疗程。3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正规降血压。6辩证调护:清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象,二便之变化