病例资料18重症肺炎

病例18患者张牛明，男，49岁主诉：间断胸闷、气短1月，晕厥2次现病史：患者于1月前受凉后出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰，少量黄色粘稠痰，痰液不易咳出，间断发热，体温最高38.5℃，就诊于当地卫生院，给予输液（具体不详），输液过程中出现突发晕厥1次，遂转至岷县中医院ICU，经积极治疗，患者神志1天后转清，但血压仍偏低，给予对症治疗后好转出院。出院2天患者再次出现晕厥，呼之不应，转至岷县县医院，给予经口气管插管接呼吸机辅助通气，抗感染、化痰，对症治疗，后意识转清，脱机拔管，但血氧饱和度仍差，血压偏低，为求进一步诊治转入我科治疗，入科PE:T36.8℃，P94次/分R21次/分BP86/58mmHg，神志嗜睡，精神差，巩膜轻度黄染，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，腹平坦，上腹部可见一长约8cm纵型手术疤痕，愈合良好，双下肢不肿。既往史：慢阻肺病史10年余，肺心病1年余间断住院治疗，1年前因胆管结石行手术治疗。辅助检查：头胸CT示：1颅脑及鞍区CT平扫未见明显异常，必要时复查。2双侧双颌窦炎。3双肺间质性改变合并感染，右肺上叶为著并空洞形成，双肺胸膜增厚，纵膈多发肿大淋巴结。诊断：1重症肺炎急性呼吸衰竭2感染性休克3慢性阻塞性肺病伴有急性加重肺源性心脏病处理措施：1积极重症监护，完善相关检查2气管插管接呼吸机辅助通气3抗感染，补液，对症持续治疗4纠正休克5纤维支气管管镜下吸痰6加强翻身扣背，吸痰，俯卧位通气，促进痰液排出护理措施：1持续心电血压血氧饱和度监测，监测体温、CVP，床旁防护2妥善固定由颈内深静脉置管，保持通畅在位3气管插管距门齿约24cm，气囊压力25mmHg左右，妥善固定，呼吸及管路通畅，及时倾倒冷凝水，湿化温度35度4Q2h翻身扣背，俯卧位通气，及时吸痰5遵医嘱合理静脉输液，及时统计出入量，汇报医生专科宣教：1根据气候变化随时增减衣物，避免受凉2饮食应注意少量多餐，餐后避免平卧，多喝牛奶，多吃青菜及止咳平喘化痰的食物，避免进食引起便秘的食物如坚果、干果、油煎食物等3缓解期加强呼吸锻炼：患者用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7-8次左右，开始每日2次，每次10-15分钟，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。4练习缩唇呼吸法：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度盒缩唇程度。5适当锻炼6戒烟7出院后遵医嘱继续服药，正确使用喷雾剂：深吸气后屏住呼吸3-4s，喷好后漱口，不可随意增减剂量或漱口8定期复查