重点人群健康管理

甘肃省第二人民医院朱岩特殊人群定义具有特殊生理、心理特点或处于一定特殊环境中，容易受到各种有害因素的作用，患病率较高的人群 0--6岁儿童 孕产妇 65岁以上老年人 高血压患者 2型糖尿病患者 重性精神病患者健康管理师社区服务类似的文化，生活方式和健康需求的一群人儿童妇女老年人特殊目标人群 育龄妇女 孕产期妇女健康管理 更年期妇女健康管理内容*流程图一育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图一般体格检查身高和体重（计算体重指数）测量血压心肺听诊已婚者妇科检查根据个体情况选择实验室检查血常规阴道分泌物检查B超更年期相关量表评分改良式kupperman量表抑郁、焦虑量表评分建立社区妇女健康档案填写表2,表4.1.1（一般情况表和妇女健康检查表）健康填写表4.1.2（妇女健康评价表）询问：基本信息一般情况既往疾病史用药情况月经情况婚育情况家族史及遗传病史生活方式饮食习惯体育锻炼习惯警惕高危因素判断有无相关疾病的高危因素（乳腺癌、宫颈癌、生殖道感染、更年期抑郁症）询问目前主要症状如有下列异常，需立即转诊内科相关急症大量阴道流血剧烈下腹痛评估分类处理有明显症状的可疑或疾病人群有阴道异常出血、白带改变、腹痛或腹部包块等症状更年期综合征病情中度以上（kupperman评分＞20）张力性尿失禁中度以上抑郁或焦虑评分指数在60%以上怀疑有慢性传染性疾病怀疑有其他非传染性疾病或肿瘤病人转入人群上级医院诊治后转回社区继续治疗或康复人群育龄期妇女进入：流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图更年期妇女进入：流程图三社区更年期妇女健康管理流程图 指导转诊治疗：生殖道感染治疗2个疗程后无效更年期综合征病情中度以上张力性尿失禁中度以上更年期情绪障碍宫颈炎、盆腔炎、月经不调社区无相应治疗能力的疾患2周内随访确定是否转出社区治疗：生殖道感染社区规范治疗一般人群无明显临床症状的人群*流程图中绿色表示无明显异常情况，进行基本保健；黄色表示虽无异常，但有危险因素的存在，需加强管理，也表示经上级医院诊治后转回社区的转入人群；红色表示有异常表现或已处于疾病状态，需要处理或转上级医院诊治。进行健康评估需要收集的信息。*流程图二育龄期妇女健康管理流程图评估分类处理评估及分类依据：询问情况身体检查社区妇女健康评价表及妇女健康检查表（表4.1.2，表4.1.1，每年更新）常规社区育龄期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查（子宫全切术后可停止普查）每1～3年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流，开展：乳房自检指导、孕前保健指导、生育保健指导、心理保健指导、健康咨询等每年健康评估一次参加常规社区育龄期妇女健康管理有下列肿瘤危险因素人群缩短普查时间,每6个月针对性检查一次;填写表5.2（妇女健康管理随访表）,预约下次随访时间有危险因素人群虽无异常发现,但有一些疾病相关的危险因素存在无异常发现的一般人群按个体情况选择相应康复治疗3个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病曾有HPV感染有HIV感染有针对性健康教育指导对家庭成员的健康宣传根据病情选择复检时间炎症2周复检一次肿瘤患者3个月复检一次或遵照上级医院的医嘱其他遵医嘱治愈者重新健康评估、分类转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区，继续治疗或康复治疗*参加常规社区更年期妇女健康管理有肿瘤危险因素者每6个月针对性防癌普查一次有更年期抑郁征高危因素者每2个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）、预约下次随访时间针对性健康教育及对家庭支持健康教育宣传常规社区更年期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查每年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流开展心理保健、体育锻炼、乳房自检指导、家庭支持、健康咨询等每年健康评估一次社区指导防治按个体情况选择相应康复治疗3个月随访一次根据病情选择复检时间治愈者重新健康评估、分类评估分类处理询问近期症状月经情况血管舒缩失调症状潮热、潮红、多汗神经精神症状情绪易激动、急燥多疑、情绪失控、失眠、记忆力减退皮肤蚁行感       心血管疾病血压波动、假性心绞痛等 泌尿生殖道症状阴道干燥、阴道烧灼感、性交疼痛、尿频、尿痛、排尿困难骨质疏松表现肌肉关节疼痛、容易骨折有危险因素人群虽无异常发现，但有一些疾病相关的危险因素存在流程图三更年期妇女健康管理流程图询问生活方式饮食习惯体育锻炼习惯询问身体检查情况一般体格检查妇科检查情况乳房检查询问有无其他疾病更年期症状评分改良式Kupperman量表评分(量表1)更年期精神状态自评情况抑郁量表评分(量表2)焦虑量表评分(量表3)根据个体情况选择阴道分泌物检查心电图、B超健康评价补充填写妇女健康检查表和健康评价表一般人群无明显异常发现可疑或轻度异常更年期综合征症状轻微(kupperman评分≤20)可疑轻度焦虑、抑郁状态（评分指数50～59%）轻度更年期张力性尿失禁发现其他疾病，按相应疾病诊疗规范处理转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区继续治疗或康复治疗消除影响胎儿发育有害因素母婴安全提高孕产妇健康素质目的孕产妇健康管理记录表 第1次产前随访服务记录表 第2～5次产前随访服务记录表 产后访视记录表 产后42天健康检查记录表消除影响胎儿发育有害因素母婴安全提高孕产妇健康素质目的 孕12周内建立孕产妇管理保健，定期检查 产后42天访视 高危孕妇专案管理 产后访视 孕产妇乙肝及艾滋病教育妊娠高危因素不良产科病史内科合并症本次妊娠出现特殊情况妊娠高危因素其他不利因素产后42天全面检查1次产后健康管理健康管理内容从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，包括绝经前期、绝经期、绝经后期，全过程一般8~12年更年期健康管理加强宣传更年期卫生知识每半年或一年进行一次妇科检查定期随访 生长发育监测 为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。内容流程图一0-36个月儿童健康管理流程图�出院后1周内询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养3月龄12月龄询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育评估健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防意外伤害和口腔保健等8月龄分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常6月龄30月龄24月龄18月龄需疫苗接种:若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。6岁3岁正常4岁5岁满月不需疫苗接种告知下次健康管理或疫苗接种时间0～6岁儿童健康管理记录表 新生儿家庭访视记录表 1岁以内儿童健康检查记录表 1～2岁儿童健康检查记录表 3～6岁儿童健康检查记录表0~14岁儿童保健目标根据儿童生长发育特点，提供医疗、预防和保健服务，降低疾病发生率和死亡率，促进儿童身体全面发展儿童期满月访视全面体检生长发育指标学龄前期3周岁以后到6～7岁入小学前智力发展快性格形成关键时期加强学前教育每年1～2次体检注意视力口腔牙齿卫生学龄前期定义对个体儿童的体重进行定期连续的测量，并将测量结果记录在生长发育图中，观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向生长监测早期发现生长缓慢现象及时分析原因采取相应干预措施促使小儿充分生长生长监测目的生长监测内容和实施方法1.定期、连续、准确测量个体儿童体重新生儿期出生体重、生后14d、生后28d1~6周每月1次7~12周每月2次13~26周每月3次影响生长发育的因素遗传因素性别因素环境因素内分泌因素影响生长发育的因素小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等受父母双方遗传因素的影响遗传因素影响生长发育的因素性别因素男女生长发育各有特点内分泌因素生长激素、甲状腺素、性激素影响生长发育的因素环境因素 孕母情况（宫内环境） 营养（出生后环境） 生活环境和心理因素 疾病 物理化学因素 气候和季节因素 保障和促进儿童身心健康发育 预防和控制残疾的发生和发展 有利于智力开发 减少疾病的发生0-6岁儿童健康管理好处学龄期小学起到青春期开始之前预防龋齿、近视、缺铁性贫血等疾病的发生预防意外事故的发生青春期从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期青春期教育定义老年人口系数老年人口数/人口总数×100％概念老年人WHO：65岁以上人口系数老龄化 60岁以上老年人口系数>10% 65岁以上老年人口系数>7%中国进入老龄化社会，2011年我国60岁以上老年人口比重达13.7%。2012年10月23日，全国老龄委办公室日前发布消息称，2013年我国60岁以上老年人口将突破2亿，2030年将达20%老年人特点生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功能下降心理学特点1、感知觉：2、认知功能下降3、性格与情绪患病时的特点：患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型慢性疾病及其并发症多系统老年人生理特点记忆力减退定向力障碍老年性痴呆行为异常老年人生理特点心理精神特征丰富经历固定看法主诉特征老年人疾病特征个体差别大不易获得完整病史发病自觉症状体征不典型复杂社会心理因素合并症复杂多种疾病同时存在患病特点老年人疾病特征老年疾病老化过程老年人疾病特征目的 提高老年人生活质量，健康长寿 预防和控制老年病，减轻社会与家庭经济与人力负担内容 预防接种 健康评价 危险因素评估 健康教育老年人健康管理服务流程��既往确诊高血压或糖尿病等疾病根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查询问慢性疾病常见症状健康状态自评生活自理能力评估测量身高、体重、血压等口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食所患疾病治疗情况目前用药情况存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间�老年人可疑慢性疾病患者处理流程*��常规检查及辅助检查异常发现是向上级医院转诊�常见慢性病症状�否症状持续存在1周后复诊了解就诊及诊断情况2周内与患者的上级医院主管医生联系3个月随访1次，按照上级医生的诊断和治疗意见进行管理未确诊新发*1、建立良好的转诊关系1、个人信息表2、健康体检表3、老年人生活自理能力评估表。4、简易智力状态检查量表5、老年抑郁量表**1、问卷调查的注意事项2、单选多选要分清3、要将工作中遇到的问反馈上来，比如老年人听力不好 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。 粗筛阳性需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。*“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（确认被调查者明白你的意思）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？” 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。认知功能检查简易智力状态检查量表 调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。*简易智力状态检查量表可疑抑郁状态患者处理流程����粗筛阳性可疑痴呆�转上级医院神经科诊治�继续观察，预约三个月以后重复MMSE检查否是�老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年抑郁量表1.你对生活基本上满意吗?(否)2.你是否已放弃了许多活动与兴趣?(是)　3.你是否觉得生活空虚?(是)4.你是否常感到厌倦?(是)5.你觉得未来有希望吗?(否)6.你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?(是)7.你是否大部分时间精力充沛?(否)8.你是否害怕会有不幸的事落到你头上?(是)9.你是否大部分时间感到幸福?(否)10.你是否常感到孤立无援?(是)老年抑郁量表11.你是否经常坐立不安，心烦意乱?(是)12.你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?(是)13.你是否常常担心将来?(是)14.你是否觉得记忆力比以前差?(是)15.你觉得现在活着很惬意吗?(否)16.你是否常感到心情沉重、郁闷?(是)17.你是否觉得象现在这样活着毫无意义?(是)18.你是否总为过去的事忧愁?(是)19.你觉得生活很令人兴奋吗?(否)20.你开始一件新的工作很困难吗?(是)　　老年抑郁量表21.你觉得生活充满活力吗?(否)22.你是否觉得你的处境已毫无希望?(是)23.你是否觉得大多数人比你强得多?(是)24.你是否常为些小事伤心?(是)25.你是否常觉得想哭?(是)26.你集中精力有困难吗?(是)27.你早晨起来很快活吗?(否)28.你希望避开聚会吗?(是)29.你做决定很容易吗?(否)30.你的头脑象往常一样清晰吗?(否)　　老年抑郁量表检查者指导： 选择最切合您最近一周来的感受的答案。(是，否) 该量表可用口述或书面回答两种方式检查。如用书面形式，须在每个问题后印有是/否的字样，让受试者圈出较贴切的回答。如口头提问，检查者可能要重复某些间题以获得确切的“是”或“否”的回答。痴呆严重时GDS效度下降。GDS在其它年龄段同样适用。 评分：每条目后括号内的回答表示抑郁，与其一致的回答得1分。0-10，正常，11-20，轻度抑郁;21一30，中、重度抑郁。*可疑抑郁状态患者处理流程���阳性粗筛加强心理健康教育，每3个月电话随访，必要时重复抑郁评分老年抑郁评分�转上级医院内科或神经/心理科处理＜15分≥15分*1、粗筛方法以及老年抑郁评分下面讲**1、体育锻炼指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。2、锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。3、注意跳项4、从不吸烟指一生中吸烟总量少于100支（或一生连续或累计吸烟少于6个月）5、“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下 记录居民完成动作情况。*运动功能检查*1、关节痛的处理规范待制定运动功能检查���肌肉疼痛伴上级医院关节疼痛不伴肌肉无力泌尿外科风湿免疫科需急诊转诊的情况 心率>160次/分或<40次/分； 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L； 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； 其他无法处理的急症* 应该有相应的中医体质辨识后处理处方：发现的主要健康问题既往住院、用药、自费疫苗接种史健康评价危险因素干预老年人骨质疏松1.戒烟、限酒，增加户外活动，平衡膳食，控制体重。2.每日饮奶、多食豆制品、芝麻酱、海带、虾米等高钙食物，及禽类、蛋类、动物肝脏等富含维生素D食物。3.多食蔬菜水果，等富含维生素C食物。4.防摔自救指导，心理疏导、骨质疏松健康教育）药物干预非药物干预补充钙剂、维生素D、维生素C、雌激素人群健康教育老年人骨质疏松形式：义诊、健康教育专栏、宣传册、彩页、健康讲座、健康沙龙、参与式活动、电视、广播、报纸、杂志、音像制品、手机微信、短信等。个体健康教育生活方式督导，定期随访*流程图中绿色表示无明显异常情况，进行基本保健；黄色表示虽无异常，但有危险因素的存在，需加强管理，也表示经上级医院诊治后转回社区的转入人群；红色表示有异常表现或已处于疾病状态，需要处理或转上级医院诊治。进行健康评估需要收集的信息。*1、建立良好的转诊关系*1、问卷调查的注意事项2、单选多选要分清3、要将工作中遇到的问题反馈上来，比如老年人听力不好*1、粗筛方法以及老年抑郁评分下面讲*1、体育锻炼指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。2、锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。3、注意跳项4、从不吸烟指一生中吸烟总量少于100支（或一生连续或累计吸烟少于6个月）5、“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。*1、关节痛的处理规范待制定