门窗检测委托单(1005)填写样式

（填写样式）                    惠 东 县 建 筑 工 程 质 量 检 测 站 建筑外门窗物理性能检验委托单 工程编号：                                                                                          委托编号：MC      工程名称 惠东县科立化工有限公司综合楼 送检类别 有见证送检 □普通送检 □监督抽检 委托单位 惠东县宏兴建筑工程有限公司 （盖章） 送 样 人 亲笔签名 联系电话 139******** 见证单位 惠东县宏远建设工程监理公司 （盖章） 见 证 人 亲笔签名 联系电话 135******** 检验项目 抗风压性能 气密性能 水密性能 检 测 性 质 □定级检测 工程检测 等级 （工程检测时填） 气密性能 * 级 水密性能 Pa或 * 级 抗风压性能 Pa或 * 级 检测依据 GB/T7106-2008 □其他： 样品名称 型材系列 壁厚（mm） 试件类型 型 材 生 产 厂 家 样品尺寸 （宽X高mm） 数量 (樘) 样品编号 （检测单位填） 编号 （检测单位填） 铝合金窗 90系列 1.4 ① 南海市大沥盛泰铝业有限公司 2000×1600 3                                         试件类型代号 ①推拉 ②单扇固定扇 ③平开 ④单扇单锁点平开 ⑤其他： 玻璃种类 □夹层玻璃厚度 mm 单层玻璃厚度 6 mm □中空玻璃厚度 mm 生产厂家 中山市玉峰玻璃有限公司 玻璃镶嵌材料 □中性硅酮密封胶 □酸性密硅酮封胶 □PVC密封条 橡胶密封条 生产厂家 深圳市美宝粘胶实业有限公司 框扇密封材料 密封毛条 □PVC密封条 □橡胶密封条 □其他： 生产厂家 深圳市美宝粘胶实业有限公司 收款金额 元 样品处理 收 样 人 样品状态 □正常 □异常 付款方式 □预付 □实收 □留样 退样   收样日期 20 年 月 日 备 注                                   说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。  2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责。 3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。                  4、退样应在领取检测报告后7天内领取，否则由本中心自行处理。 办公地址：惠东县平山街道黄排河南一路建设局大院  电话/传真：0752-*******，          检测地址：惠东县平山街道黄排下马湖路60号  电话/传真：0752-*******