党代表候选人预备人选登记表

中国共产党岳西县第十四次代大会 代表候选人预备人选登记表 姓 名   性 别   出 生 年 月 （岁） 民 族   籍 贯   入 党 时 间   家庭出身   出 生 地   参加工作时间   本人成分   学 历   毕业院校及专业   健康状况   现任职务   学位 或 职称   联系方式   熟悉何种专业技术及有何种专 长   工 作 简 历                     主 要 表 现   政治历史问题及审查结 论   奖惩 情况   选举单位意见 年 月 日 备 注