诊断学考试重点

诊断学考试重点 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 诊断学复习重点(皓月) 诊断学内容 1)症状诊断,包括问诊和常见症状; 2)体检检查,包括视.触.叩.听.嗅; 3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规; 4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查; 5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断; 6)病历与诊断方法 第一篇 问诊 第一节 发热 1、体征:医师或其它人客观检查到的改变。 2、发热:任何原因导致的体温升高超出正常范围。低热37(3-38;中等度热38(1-39;高热39(1-41;超高热41以上，正常人腋测体温36?~37?左右.发热时,体温每升高1?,心率增加10~15次/分. 稽留热 体温持续于39~40?以上，特点:a达数日或数周b24小时波动范围不超过1?. 见于大叶性肺炎,斑疹伤寒，伤寒等的高热期 弛张热 又称败血症热型，体温在39?以上，特点:a停留时间长b但波动幅度大,24小时 内波动范围超过2?以上,但都在正常水平以上.常见于败血症,风湿热,重症肺结 核,化脓性炎症等. 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期(无热期)可持续 一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见疟疾，急性肾盂肾炎 波状热 常见于布氏杆菌病 回归热 见于回归热，霍奇金病 不规则结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎 热: 3发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期 4发热的原因: ?感染性发热?非感染性发热?原因不明发热 5发热的伴随症状:寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，关节疼痛，皮疹，昏迷 第二节 水肿 1水肿的定义:人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身性与局部性 2产生水肿的主要因素:?钠与水的潴留?毛细血管滤过压升高?毛细血管通透性增高?血浆胶体渗透压降低?淋巴回流受阻 ? 心源性与肾源性水肿的鉴别 鉴别肾源性水肿 心源性水肿 点 开始眼睑，颜面开始，蔓延至全身 从足部开始，向上延及全身 部位 发展发展迅速 发展缓慢 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 快慢 水肿质软而移动性大 比较坚实，移动性较小 性质 伴随伴有其它肾脏病症，如高血压，蛋白尿，伴有心功不全病征:如心脏增大，心杂症状 血尿，管型尿，眼底改变 音，肝大，静脉压升高等 第三节 咳嗽与咳痰 1，痰的性质分为:黏液性，浆液性，脓性，血性。 黏液性痰 急性支气管炎，支气管哮喘，大叶性肺炎初期。也可见于慢性支 气管炎，肺结核等 浆液性痰 肺水肿 脓性痰 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰 呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管，或血液渗入肺泡 恶臭痰 提示厌氧菌感染 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎的特征 黄绿色或翠绿色痰 提示铜绿假单胞菌感染 痰白黏稠牵拉成丝难以提示真菌感染 咳出 大量稀薄浆液性痰含粉提示包虫病 皮样物 粉红色泡沫痰 提示肺水肿 第四节 咯血 1咯血定义:指喉及喉部下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咳出 2呕血:是指上消化道呕出血经口腔呕出，出血部位多见于食管胃及十二指肠 3咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者或一次咳血100-500ml为大量 ?咯血与呕血区别 鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病 肺癌、心脏病等 变，胃癌、胆道出血等。 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕色，暗红，有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 没有，若咽下血液量较多时可有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍可 持续数日 出血后痰性常有血痰数日 无痰 状 4咯血颜色与疾病 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 咯血鲜红色 肺结核，支气管扩张，肺脓肿，和出血性疾病 铁锈色血痰 典型的肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血 砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色 二尖瓣狭窄所致咯血 左心衰竭所致咯血 浆液性粉红色泡沫痰 黏稠暗红色血痰 肺栓塞引起咯血 第五节 胸痛 1牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛. 第六节 发绀 1紫癜是指皮下出血直径约3~5mm 2发绀:指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀 3中心与周围性紫绀不同 中心心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜(包括舌及口性发腔黏膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖。 绀 周围周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些性发部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失 绀 第七节 呼吸困难 1肺源性呼吸困难的三种类型 鉴别要点 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 原因 各种原因引起的上呼肺组织弹性减弱或小肺部病变广泛,呼吸 吸道(喉,气管,大支气支气管痉挛,炎症,呼面积减少,影响换气 管)狭窄和阻塞 气时气流在肺泡和细功能所致 支气管的阻力增大 主要表现 吸气显著困难,气道呼气显著费力,呼气呼气和吸气均感费 高度狭窄时呼吸肌极时间延长而缓慢 力,呼吸频率浅而快 度紧张,胸骨上窝,锁 骨上窝和肋间隙在吸 气时明显凹陷(三凹 征) 伴随症状 常伴频繁干咳及高调伴有呼气期哮鸣音 常伴有呼吸音异常或 的呼气性喘鸣音 病理性呼吸音 临床表现 喉部疾患,如喉水肿;慢性支气管炎(喘息重症肺炎;重症肺结 气管疾病,如支气管型)慢性阻塞性肺气核;大面积肺不张;大 肿瘤 肿，支气管哮喘，弥块肺栓塞(梗死)大 漫性泛细支气管炎 量胸腔积液和气胸， 广泛性胸膜增厚 2心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为: ?劳力性呼吸困难?端坐呼吸?夜间阵发性呼吸困难 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 第八节 心悸 1心悸呈突发突止见于阵发性心动过速 第九节 呕血 1呕血:上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便， 严重时可有急性周围循环衰竭的表现 2呕血的常见原因? 食管疾病,如食管癌? 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡? 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂? 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症 第二篇 体格检查 第一章 基本方法 1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种. 2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊) 3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊. 4、 叩诊音包括:清音,浊音,鼓音，实音，过清音(过清音不属于正常叩诊音) ?清音 正常肺部叩诊音 ?浊音 心肝被肺缘覆盖的部分 ?鼓音 胃泡区或腹部 ?实音 实质脏器部分 ?过清音 多见于肺气肿 第二章 一般检查 第一节 全身状态检查 1生命征:是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温，脉搏，呼吸和血压 2体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种 3体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(?).男性大于27女性大于25即为肥胖症，小于18(5为消瘦 4常见面容: ?急性(热)病面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。常见于急性感染性疾面容 病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等; ?慢性病容 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡, 见于慢性消耗性疾病,如恶性 肿瘤,肝硬化,严重结核病等 ?贫血面容 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血. ?肝病面容 面色晦暗(额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. ?肾病面容 面色苍白,眼睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病 ?甲状腺功能面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状亢进面容 腺功能亢进症 ?黏液性水肿面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色面容 淡,肥大,见于甲状腺功能减退症. ?二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄. ?肢端肥大症头颅增大,面部变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳面容 鼻增大,见于肢端肥大症. ?伤寒面容 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于肠伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰 竭患者. ?苦笑面容 牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 ?满月面容 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须生长,见于库欣综合症(Cushing综 合征)及长期应用肾上腺皮质激素的患者 ?面具面容 面部呆板,无表情,似面具样,见于震颤麻痹或脑炎等. 5三种体位: ?自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于正常人，轻病或疾病早期; ?被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者; ?强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位) 强迫仰卧位 见于急性腹膜炎 强迫俯卧位 见于脊柱疾病 强迫侧卧位 见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者 强迫坐位 见于心肺功能不全者 强迫蹲位 先天性发绀型心脏病 强迫停立位 见于心绞痛 辗转体位 见于胆石症，胆道蛔虫症，肾绞痛 角弓反张位 见于破伤风及小儿脑膜炎 6 皮肤黄染二种原因的区别 ?黄染:皮肤黏膜发黄称为黄染。 常见原因:1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。 ?黄疸引发者特点: A黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部，及软腭黏膜上。随着血中胆红素浓度的继续增高，才会出现皮肤黄染。 B巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。 ?胡萝卜素增高引发: A黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。 B一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。 C血中胆红素不高， D停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。 ?服用药物者: A黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜， B巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡 7红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色. 斑疹 局部皮肤发红，见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑 玫瑰疹 见于伤寒与副伤寒 丘疹 病灶突出皮肤表面，见于药物疹，麻疹及湿疹 斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹见于风疹，猩红热，和药物疹 荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致， 见于各种过敏反应 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 皮下出小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。片状出血并伴有皮肤血 显著隆起称为血肿 8蜘蛛痣与肝掌 蜘是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛.出现部位多在上腔静脉分蛛布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小不等。按压则其辐射状小血管网立即痣 消失，去处压力后则出现，见于急慢性肝炎及肝硬化 肝指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,(雌激素增多) 掌 9水肿:皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿 10?局限性淋巴结肿大常见于:非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移 ?全身性淋巴结肿大:感染性疾病，非感染性疾病 第三章 头部 1头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称Musset征,见于严重主动脉关闭不全:落日眼见于脑积水:塔颅见于Apert综合征 2?睑内翻:瘢痕形成使睑缘向内翻转见于沙眼?双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进症?单侧闭合障碍见于面神经麻痹?眼睑水肿见于肾炎，慢性肝病，营养不良，贫血，血管神经性水肿?双侧眼球下陷见于严重脱水 3瞳孔大小的改变?瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒?瞳孔扩大见于外伤，颈交感神经刺激，青光眼绝对期，视神经萎缩，药物影响(阿托品，可卡因)?双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)?双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现?瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人 4耳:?痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果?牵拉或触诊耳廓引起疼痛提示炎症 5在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现帽针头大小的白色斑点,为麻疹粘膜斑(koplik斑),是麻疹的早期特征. 6扁桃体肿大的分度(三度) I度肿大 扁桃体不超过咽腭弓 II度肿大 扁桃体超过咽腭弓 III度肿大 扁桃体达到或超过咽后壁中线 7口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒. 第四章 颈部 1颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等 2颈静脉怒张的定义及意义 在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.提示颈静脉压升高，见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压)以及胸腔和腹腔压力增高 3甲状腺肿大的分度 I度; 不能看出肿大但能触及者 II度; 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内 III度 肿大超出胸锁乳突肌外缘者 4听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症. 第五章 胸部检查 1胸骨角:louis角位于胸骨上切记下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成， 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 ?其两侧分别于左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志?胸骨角还标志支气管分叉，心房上缘和上下纵膈交界及相当于第五胸椎的水平?相当于心房的上缘 2肩胛角为后胸部计数肋骨的标志 3三凹征:胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙 4桶状胸:常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时. 5男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸;女性呼吸以肋间肌为主，形成胸式呼吸 6慢性支气管炎，哮喘(小气道病变)-肺气肿;喉头水肿多见于大气道病变 7呼吸困难的体位:?端坐呼吸-肺水肿?转卧或折身呼吸-充血性肺水肿?平卧呼吸-严重肺脏疾患 8呼吸过速:超过20次?分;呼吸过缓:低于12次?分 9库斯莫尔呼吸:严重代谢性酸中毒时，深而慢的呼吸，因细胞外液碳酸氢不足，PH降低，通过肺脏排出CO2,进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒 10潮式呼吸: 由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5,30秒,多见于药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤(脑皮质水平) 11间停呼吸:又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，为临终前危象.(延髓水平) 12触觉语颤的定义及方法，增减意义 ?语音震颤: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤. ?触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤 ?语颤减弱见于: ?肺泡内含气量过多,如肺气肿;?支气管阻塞,如阻塞性肺不张;?大量胸腔积液或气胸?胸膜高度增厚粘连?胸壁皮下气肿. ?语颤增强见于: ?肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗死等;?浅而大的肺空洞，如肺结核,肺脓肿所形成的空洞 13?胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞和气胸?过清音常见于肺气肿?实音为肺实变，大叶性肺炎和胸腔积液?浊音为不完全实变，实变一部分 14三种呼吸音的区别 区别 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸肺泡呼吸音 音 强度 极响亮 响亮 中等 柔和 音调 极高 高 中等 低 吸:呼 1:1 l:3 1:1 3:1 性质 粗糙 管样 沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙声 正常听诊区域 胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野. 15异常呼吸音听诊意义 ? 病理肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨胀不全。5，腹部疾病 (2)肺泡呼吸音增强:如代谢性酸中毒,贫血等 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 (3)呼吸音延长:支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿， (4)断续性呼吸音:见于肺结核和肺炎 (5)粗糙性呼吸音:见于支气管或肺部炎症的早期 ? 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张 ? 病理支气管肺泡呼吸音 ?二种啰音的鉴别 鉴别 干啰音 湿啰音 机理 由气流通过狭窄的支气管时吸气时，气体通过呼吸道内的 发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物如渗出液，痰液，血液 分泌物的管腔时冲击粘稠分黏液和脓液等，形成的水泡， 泌物引起的振荡所致. 破裂所产生的声音 听诊特点 1,吸气和呼气都可听到,呼气A,吸气和呼气都能听到,以吸 时更明显; 气终末清楚 2,性质多边且部位变换不定; B,常数个水泡音成串或断续 3,音调较高,持续时间较长;4,发生 几种不同性质的干啰音可同C,部位较恒定,性质不易改变 时存在; D,大中小湿啰音可同时存在; 5,发生在主支气管的干啰音E,咳嗽后湿啰音可增多,减少 称哮鸣 或消失 临床意义 支气管病变表现 肺与支气管病变,如肺水肿 (湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿和肺淤血) 16捻发音:是一种极细而均匀一致的湿罗音，像用手在耳边捻搓头发所产生的声音,故称捻发音.多在吸气的终末听及，见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血,肺炎早期，和肺泡炎 17哨笛音:见于小气道的梗阻(较小的支气管或细支气管);鼾音:见于大气道的梗阻(气管或主支气管) 18?肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。 鉴别 视诊 触诊 叩诊 听诊 胸廓 呼吸动气管位语颤 呼吸音 啰音 听觉语 度 置 音 大叶性对称 患侧减居中 患侧增浊音 支气管湿啰音 患侧增肺炎 弱 强 呼吸音 强 肺气肿 桶状 双侧减居中 双侧减过清音 减弱 多无 减弱 弱 弱 肺不张 患侧平患侧减移向患减弱或浊音 减弱或无 减弱或 坦 弱 侧 消失 消失 消失 肺水肿 对称 双侧减居中 正常或正常或减弱 湿啰音 正常或 弱 减弱 浊音 减弱 哮喘 对称 双侧减居中 双侧减过清音 减弱 干啰音 减弱 弱 弱 气胸 患侧饱患侧减推向健患侧减鼓音 减弱或无 减弱或 满 弱或无 侧 弱或无 消失 消失 胸腔积患侧饱患侧减推向健减弱或实音 减弱或无 减弱 液 满 弱 侧 消失 消失 19心前区隆起:?3,4,5肋间的局部隆起，见于法洛四联症，肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 或二尖瓣狭窄所致的右心室肥大?胸骨右缘第二肋间附近局部隆起见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 20心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处 21心尖搏动移位常见的病理因素 因素 心尖搏动移位 临床常见疾病 心脏因素 ?左心室肥大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全 ?右心室肥大 向左侧移位 二尖瓣狭窄 ?左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病 ?右位心 心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心 心外的因素 ?纵膈移位 心尖搏动向患侧移位 一侧胸膜增厚或肺不张 心尖搏动移向病变对侧 一侧胸腔积液或气胸 ?横隔移位 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水，横膈抬高使心脏横位 心尖搏动移向内下，可达第六肋间 严重肺气肿，横膈下移使心脏垂位 22心前区的搏动 胸骨左缘第3-4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 右心室收缩期搏动-肺源性心脏病右心室肥大 腹主动脉搏动-腹主动脉瘤 心底部搏动(胸骨角部位) 胸骨左缘第二肋间-(肺动脉瓣区)-肺动脉扩张或肺动脉高压 胸骨右缘第二肋间-(主动脉瓣区)-主动脉弓动脉瘤或升主动脉 扩张 23心前区震颤的临床意义 部位 时相 常见病变 胸骨有缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3-4肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 24心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内. 因素 心浊音界 临床常见疾病 左心室增大 向左下增大，心腰加深，心界似靴主动脉瓣关闭不全 型 的心浊音界 右心房增大或合并肺动脉段扩梨形心 二尖瓣狭窄的心浊音大 界 25心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区 位于心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区 胸骨下端左缘，胸骨左缘第4,5肋间 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 26听诊顺序:先听心尖区，再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。 27 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音 心正常60-100次,分，超过为心动过速，低于为心动过缓 率 心? 窦性心律不齐:吸气时心率增快，呼气时减慢 律 ? 期前收缩:指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇 ? 二联律:连续每一次窦性搏动后，出现一次期前收缩 ? 三联律:每两次窦性搏动后出现一次期前收缩 ? 心房颤动的听诊特点:?心律绝对不规则?第一心音强弱不等?脉率少于心率 ? 脉搏短绌:脉率少于心率 ? 产生的原因:过早的心室收缩不能将足够的血液输送到周围血管所致 ? 心房颤动的常见原因:二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病，和甲状腺功能亢进症 心? 第一心音与第二心音的鉴别如下 音 ?第一心音增减意义:主要决定因素是心室内压增加的速率，增加速率越快，S1越强 ?Sl增强:A常见于二尖瓣狭窄B完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”C发热,甲状腺 功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强. ?S1减弱:常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭 ?第二心音增减的意义:体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响S2的主要 因素 ?S2增强:主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉 压升高,如肺源性心脏病，左向右分流的先天性心脏病，(房间隔缺损，室间隔缺损，动 脉导管未闭)二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 ?s2减弱:体循环或肺循环阻力降低,血流减少，半月瓣钙化，或严重纤维化时，如低 血压,主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 ?钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性且明显减弱第二心 音也弱，,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声, 又称“钟摆律”. 胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情 严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等. ?第二心音分裂的听诊特点及临床意义: ?生理性分裂:深吸气时因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长， 使肺动脉瓣关闭延迟，如果肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭，可在深吸气末出现 S2分裂。尤其在青少年更常见。 ?通常分裂:临床上最为常见的,,分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，如二 尖瓣狭窄伴肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提 前。(室间隔缺损、二尖瓣关闭不全) ?固定分裂:指,,分裂不受吸气、呼气、的影响，,,分裂的两个成分时距比较固 定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长， 肺动脉瓣关闭明显延迟，致,,分裂，吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增 高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其,,分裂的时 距比较固定。 ?反常分裂:又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时 变宽。,,逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度 高血压时， 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 额外?舒张期额外心音 心音 ?奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑 时的蹄声,称为奔马律. 见于心衰的病人 ?开辫音:又称二尖瓣开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0,05-0,06s.二尖瓣迅 速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而 响亮,清脆,呈拍击样. ?心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁 震动. ?收缩期额外心音 ? 收缩早期喷射音: ?产生机制:扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动，及主，肺动脉阻力 增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致， ?肺动脉收缩期喷射音:在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动 脉高压，原发性肺动脉扩张，轻中度肺动脉瓣狭窄，和房缺，室缺。 ?主动脉收缩期喷射音:在主动脉瓣听诊区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。 见于高血压，主动脉瘤，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄。 ? 收缩中晚期喀喇音: ?二尖瓣脱垂与二尖瓣脱垂综合征 心脏?杂音产生机制:血流加速，瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道，心腔异杂音 常结构，大血管瘤样扩张 ?杂音听诊特点:?主动脉瓣狭窄-收缩期杂音?主动脉瓣关闭不全-舒张期杂音?房 缺与室缺-收?肺动脉瓣狭窄-收?二尖瓣狭窄-舒?二尖瓣或三尖瓣关闭不全-收 ? 胸骨左缘3-4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音-室间隔缺损 ? 二尖瓣关闭不全的杂音多向腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音多向颈部传导 ? 二尖瓣狭窄的隆隆样杂音局限于心尖区 ?杂音的音色: ? 吹风样杂音-二尖瓣或三尖瓣关闭不全和房间隔缺损 ? 隆隆样杂音-二尖瓣狭窄 ? 机器样杂音-动脉导管未闭 ? 喷射样杂音-主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄 ? 叹气样杂音-主动脉瓣关闭不全 ?Grahan Steell:杂音柔和较局限，呈舒张期递减型,吹风样，于吸气末增强,常伴P2 亢进,称为格-斯杂音.常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉瓣高压 ?连续性杂音的意义:见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤 破裂. ?28第一、二心音的鉴别: 区别点 第一心音S1 第二心音S2 声音特点 音强,调低,时限较长 音弱,调高,时限较短 最强部位 心尖部 心底部 与心尖搏动及颈动脉搏动关与心尖搏动和颈动脉的向外心尖搏动之后出现 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 系 搏动几乎同时出现 与心动周期的关系 S1与S2之间的间隔(收缩期)S2到下一心动周期S1的间隔 简短 (舒张期)较长 产生机制 心室收缩，房室瓣关闭 心室舒张，动脉瓣关闭 29?水冲脉:脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。由于周围血管扩张或存在分流反流所致，前者见于甲亢、严重贫血、脚气病，后者见于先心病动脉导管未闭，主动脉瓣关闭不全，动静脉瘘 ?交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左室心力衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等. ?奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一. 30高血压:至少三次非同日血压值达到或超过收缩压140和舒张压90 类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg) 正常血压 <120 <80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压 (重度) ?180 ?110 单纯收缩期高血压 ?140 ,90 31周围血管征阳性:多见于主动脉瓣重度关闭不全，甲亢，和严重贫血 32二狭，二闭，主闭(周围血管体征)，主狭的综合体征 病变 视诊 触诊 叩诊 听诊 二尖二尖瓣面容,心尖搏动向左心浊音界轻? 心尖部较局限的递增型低调瓣狭心尖搏动略移,心尖部可触度无异常中隆隆样舒张中晚期杂音 窄 向左移,口唇及舒张期震颤 度以上狭窄? 心尖部S1亢进, 轻度发绀 造成肺动脉? 可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺 段，左房增动脉瓣区Grahan Steell杂音, 大，胸骨左缘三尖瓣收缩期吹风样杂音 第2-3肋间心 浊音界向左 扩大，正常心 腰消失，,呈梨 形 二尖心尖搏动向心尖搏动有力,心浊音界向? 心尖部S1减弱,P2亢进,分裂,瓣关左下移位 呈抬举样 左下扩大,晚心尖部有S2 闭不期亦可向两? 心尖部有3/6级或以上全收全 侧扩大，提示常向左腋下及左肩胛下角传 左右心室均导, 增大 ? 严重反流时心尖区可闻及S3 主动心尖搏动向心尖搏动向左心浊音界正? 胸骨右缘第二肋间可听到3脉瓣左下移位 下移位,呈抬举常或向左下,6级收缩期,粗糙喷射性杂狭窄 样,胸骨右缘第增大 音呈递增递减型,向颈部传 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 二肋间收缩期导, 震颤 ? 主动脉瓣区S2减弱,A2减弱 甚至S2逆分裂 主动心尖搏动向心尖搏动向左心尖向左下? 主动脉瓣第二听诊区叹气样脉瓣左下移位,可下移位并呈抬增大而心腰递减型舒张期杂音,可向胸骨关闭见点头运动 举样,有水冲脉不大，呈靴形 左下方和心尖部传导 不全 及毛细血管搏? 心尖部可有柔和低调的递减 动 型舒张中晚期隆隆样杂音,可 有动脉枪击音及杜氏双重音 心包心尖搏动明心尖搏动减弱心浊音界向? 心音遥远,心率快,有时可听积液 显减弱或消或消失, 两侧扩大,可到心包叩击音 失 随体位改变，? 大量积液时可出现颈静脉怒 卧位时心底张，肝大，肝颈反流征阳性 部浊音界增还可出现Ewart征，奇脉 宽，坐位时心 尖部增宽 33心力衰竭 ? 心力衰竭:在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心肌收缩力下降引起心排血量减少， 不能满足机体代谢需要的一种综合征。 ?左心衰竭表现 ?症状:乏力、进行性劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰，咯血。 ?体征:主要为肺淤血的体征 ?视诊:有不同程度的呼吸急促，轻微发绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出现自 口、鼻涌出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。 ?触诊:严重有可出现交替脉。 ?叩诊:除原发性心脏病体征外，通常无特殊发现。 ?听诊:心率增快，心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音(P2)亢进，根 据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的细小湿罗音，可伴有少量哮 鸣音。急性肺水肿时双侧肺布满湿罗音和哮鸣音 ?右心衰竭表现 ?症状:腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。 ?体征:主要是体循环淤血的体征: ?视诊:颈静脉怒张，可有周围性发绀，水肿。 ?触诊:可扪及不同程度的肝大，压痛和肝颈静脉反流征阳性，下肢或骶部凹陷性水肿，严 重者可有全身水肿。 ?叩诊:可有胸水(右侧多见)与腹水体征 ?听诊:由于右心室的扩大可在三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。以 及右心室舒张期奔马律 34?肝-颈静脉反流征:提示肝淤血,是右心功能不全的重要早期征象之一. ?毛细血管搏动征:见于主动脉瓣关闭不全. 第六章 腹部 1蛙腹 :腹腔内有大量积液时 2胃型或肠型:胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓 3肝颈静脉回流征阳性:当右心衰竭引起肝淤血肿大时，，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 明显。 4膀胱胀大最多见于:尿道梗阻，脊髓病所致的尿潴留 5腹膜刺激征的检查方法及意义(板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点) ?腹膜刺激征: 腹肌紧张,可伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为腹膜炎的三联征 检查方法 意义 板状腹 腹肌痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木见于急性胃肠穿孔或实质脏器 板 破裂所致急性弥漫性腹膜炎 揉面感 触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面见于癌性腹膜炎 团感 压痛点 压痛局限于某一部位 胆囊的病变常有右肩胛下区的 压痛 反跳痛 检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于提示炎症已及腹膜壁层 稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉 腹痛骤然加剧,并有痛苦表情 麦氏点 位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处 麦氏点压痛见于阑尾病变 胆囊点 位于右锁骨中线与肋缘交界处 胆囊病变 6,液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体 7肝脏触诊应注意哪些内容, 答: 大小. 质地. 边缘与表面形态. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。 实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化. 8正常人肝下界呈 9肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌) 10上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，消化性溃疡的并发症有出血，穿孔，幽门梗阻，癌变 11 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深 12匀称体型者正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间 ，下界位于右季肋下缘。 13 移动性浊音及腹水: 腹腔内游离液体在1000ml以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音及腹水.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音) 14振水音的意义: 若在空腹或餐后6~8小时以上者仍有此音,则提示胃内有液体潴留,见于胃扩张,幽门梗阻及胃液分泌过多等. 15腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔弹音. 16腹水 是肝硬化晚期最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化) 第八章 脊柱与四肢检查 1匙状甲:见缺铁性贫血,高原疾病: 杵状指:见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全) 2脑膜刺激征:颈强直，kerning征，brudzinski征 3生理反射:即浅反射,是刺激皮肤，黏膜或角膜引起的反射,(包括角膜反射,腹壁反射,提睾反射，跖反射，肛门反射) 第四篇 实验室检查 第二章 临床血液学检查 1血常规内容: ?血红蛋白测定.红细胞计数.红细胞平均值测定和红细胞形态监测; ?白细胞计数及其分类计数; ?血小板计数.血小板平均值测定和血小板形态检测 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 2,血液三大系例正常值: ?血红蛋白测定:男:120~160g/l; 女:110~150 g/l; 新生儿:170~200g/l ?红细胞计数: 男:(4.0~5.5)x10^12/L(400万~500万/mm^3) 女(3.5~5.0) x10^12/L; 新生儿:(6.0~7.0) x10^12/L (两者临床意义基本相同,降低见于贫血,白血病等) ?白细胞总数: 成人:(4~10)x10^9/L (4000~10000)/mm^3; (伤寒病不引起白细胞总数增多) ?白细胞分类计数:N中性粒细胞(中性杆状核1~5,中性分叶核50~70); E嗜酸性粒细胞 0.5~5; B嗜碱性粒细胞0~1; L淋巴细胞20~40; M单核细胞 3~8 ?血小板计数 PC/Plt : (100~300)x10^9/L ; 血小板平均容积MPV :7~11fl 血小板分布宽度PDW:15%~17%; 3红细胞及血红蛋白减少 ?病理性减少:?红细胞生成不足?红细胞破坏过多?失血 ?红细胞生成不足:?骨髓造血功能障碍，再障，白血病，恶性肿瘤， ?细胞分化成熟障碍(造血原料不足)缺铁贫，巨幼贫 ?红细胞破坏过多:?细胞内在缺陷(遗传性的) ?细胞外来因素(获得性的) ?失血:急慢性失血 4贫血分类 RBC HB 2×10, 80g/L 巨幼贫 3×10, 60g/L 缺铁贫 3×10, 10g/L 正细胞正色素性贫血 5贫血分度 四级分度 三级分度 轻度 90g/L,HB,正常 90g/l,HB,正常 中度 60g/L,HB,90g/L 60g/L,HB,90g/L 重度 30g/L,HB,60g/L HB,60g/L 极重度 HB,30g/L 6中性粒细胞增减意义 ?中性粒细胞增多: 病理性中性粒细胞增多:反应性增多与异常增生性增多 ?急性感染或炎性(常见原因,而化脓性感染为最常见原因) ?广泛得组织损伤或坏死 ?急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标) ?急性中毒,如有机磷农药中毒 ?白血病，骨髓增殖性疾病吗，恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等 ?中性粒细胞减少 ?某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒; ?某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等 7中性粒细胞中毒性(病理形态)改变见于: 大小不均，空泡形成，中毒颗粒，核变性 8中性粒细胞核左移，核右移 ?中性粒细胞核左移: 周围血中不分叶核粒细胞数值超过6,，杆状核细胞增多甚或出现时，, 称为核左移.轻度左移见于感染轻，抵抗力强;中度左移见于严重感 染;重度左移见于病情极为严重或休克 ?中性粒细胞核右移: 周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3,者， 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 则称为核右移. 见于巨幼细胞贫血,及造血功能衰退(原料不足叶酸与 VB12) 9中性粒细胞作用:趋化功能，变形和粘附作用，吞噬作用，杀菌作用 (杆状核:分叶核,1:13) 10?中毒颗粒:中性粒细胞胞质中出现粗大，大小不等，分布不均，染色呈深紫红或紫黑色 ?棒状小体:白细胞的胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约1-6um, 11?类白血病反应:是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应 12网织红细胞(Rct)计数: 成人:0.005~0.015,绝对值(24~84)x10^9/L; ?网织红细胞测定意义:?反应骨髓造血功能 ?作为贫血疗效判断和治疗性试验的观察指标RC增高诊断正 确RC降低诊断有误 ?作为病情观察的指标RC降低-贫血得到控制RC升高未控制 13血小板的检测 血小板减少(低于100×10^9/L) ? 血小板生成障碍:再障 ? 血小板破坏或消耗增多:原发性血小板减少性紫癜 ? 血小板分布异常:脾肿大(肝硬化) 血小板增多(高于400×10^9/L) ? 原发性增多:骨髓增殖性疾病 ? 反应性增多:急性感染，急性溶血，某些癌症 12.红细胞沉降率(ESR),即血沉,指红细胞在一定条件下沉降的速率， 成年男性:0~15mm/h末;成年女性:0~20mm/h末 ?ESP增快的先决条件是:红细胞彼此靠近，形成缗钱样结构 ?胆固醇甘油三酯升高，血沉率增高:卵磷脂增高，则血沉率下降 第三章 血栓与止血检测 1，BT,即出血时间:将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过9分钟为异常. 出血时间延长见于:?血小板显著减少;?毛细血管壁异常;?某些凝血因子严重缺乏. 2，CRT:即毛细血管抵抗力试验. CFT:毛细血管脆性试验 3，凝血四项:APTT(活化的部分凝血活酶时间),PT(血浆凝血酶原时间),FG(血浆纤维蛋白原测定),TT(凝血酶时间) ?凝血时间:反应内源性凝血过程中，各种凝血因子水平的试验，总凝血状况的筛选试验 第四章 排泄物，分泌物，及体液检查 1尿量:正常尿量:1000~2000ml/24h(成人); 超过2500ml/24h为多尿; 少于400 ml/24h或17Ml/h为少尿;少于100 ml/24h为无尿 2?血尿尿液内含有一定量的红细胞，称血尿，可呈淡红色云雾状，洗肉水样或混有血凝块 ?肉眼血尿:每升尿液中含血量超过1ml,即可出现淡红色， ?镜下血尿:镜检时每高倍镜视野红细胞平均,3个 ?乳糜尿:见于丝虫病，及肾周围淋巴管梗阻 ?气味:?氨味:慢性膀胱炎及尿潴留?有机磷中毒:酸臭味 ?酸中毒时碱化尿液有利于物质的排泄，有利于增加疗效 3尿蛋白 ?尿蛋白定性试验阴性;定量试验0-80mg/24h ?蛋白尿:尿蛋白定性试验阳性，或定量试验超过150mg/24h尿时，称蛋白尿 4病理性蛋白尿 ?肾小球性蛋白尿:最常见的一种蛋白尿 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 ? 肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小 管重吸收能力 ? 见于原发性肾小球损害性疾病:肾小球肾炎，肾病综合征， 继发性肾小球损害性疾病:糖尿病，高血压系统性红斑狼疮， 妊娠高血压综合征 ? 肾小管性蛋白尿:炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质重吸收减弱所致， ?见于肾盂肾炎,间质性肾炎,肾小管性酸中毒,重金属中毒，药物及肾 移植术后等 ? 混合性蛋白尿:肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿 ?肾小球肾炎和肾盂肾炎后期以及同时累积肾小球和肾小管的的全身性 疾病如糖尿病，系统性红斑狼疮 ?溢出性蛋白尿:肾脏功能与结构正常,可见于多发性骨髓瘤 5尿糖，酮体阳性的意义 ?糖尿:当血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低时,尿糖定性检测呈阳性,称为糖尿 ?酮体阳性意义:提示糖尿病酮酸症中毒或妊娠剧烈呕吐.重症不能食等导致脂肪分解加强的情况. 6尿胆红素与尿胆原 ?尿三胆:尿胆红素，尿胆原，尿胆素 ?正常人尿胆红素定性阴性，定量?2mg/l;尿胆原定性为阴性或弱阳性，定量?10mg/l ?肝细胞黄疸-胆红素中度升高;阻塞性黄疸-胆红素明显升高 ?尿胆红素增高见于:?急性黄疸型肝炎，阻塞性黄疸 ?门脉周围炎，纤维化及药物所致的胆汁淤积 ?先天性高胆红素血症 ?尿胆原增高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。尿胆原减少见于阻塞性黄疸 7管型尿的意义:(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度) ? 透明管型:提示肾实质病变; ? 颗粒管型:见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后 ? 细胞管型:表示肾脏病变在急性期 .红细胞管型见于肾小球疾病; 白细胞管型见于肾盂肾 炎,间质性肾炎; 肾小管上皮细胞管型,表示肾小管病变, ? 蜡样管型:说明肾小管病变严重, ? 脂肪管型:常见于肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作, ? 宽幅管型:见于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良 ? 细菌管型:见于感染性疾病 8粪便检查 鲜血便 见于直肠息肉，直肠癌，肛裂及痔疮 柏油样便 见于消化道出血 白陶土样便 见于胆管阻塞患者 脓性及脓血便 ?阿米巴痢疾以血为主，血中带脓 ?细菌性痢疾，以黏液及脓为主，脓中带血 米泔样便 见于重症霍乱与副霍乱 细条样便 见于直肠癌 羊粪样便 见于习惯性便秘 9?血性痰见于肺结核,支气管扩张,肺癌等;大量痰液见于支气管扩张?粉红色泡沫痰见于急 梦想!坚强!勇敢!希望! NEVER EVER GIVE UP! 勉之!勉之! MAKE BY SINHAR 晓枫 性左心衰竭所致肺水肿?铁锈色痰见于肺梗死，大叶性肺炎?黄痰见于呼吸道化脓性感染 ?黄绿色痰见于绿脓杆菌或干酪性肺炎 10漏出液与渗出液的区别 漏出液 ?非炎性积液 ?原因?血浆胶体渗透压降低 ?毛细血管内流体静脉压升高 ?淋巴管阻塞 渗出液 ? 炎性积液 ? 原因?感染性?非感染性 第六章 肝脏检查 1肝功能检查包括哪些项目 ?蛋白质代谢检查,如血清总蛋白和清蛋白A/球蛋白G比值测定; ?胆红素代谢检查,如结合胆红素和总胆红素,尿胆原; ?肝脏病常用的血清酶及同工酶检查,如丙氨酸氨基转移酶AST和天门冬氨酸氨基转移酶ALT;(反映胰腺疾病的酶是:淀粉酶) ?肝纤维化常用标志物测定; ?病毒性肝炎标志物检测,如乙肝五项 (正常成人血清总蛋白60-80g/l,清蛋白40-55g/l,球蛋白20-30g/l,A/G为1(5-2(5,1) 2急性病毒性肝炎时,ALT与AST均显著升高. ?谷-丙转氨酶对病毒性肝炎的诊断最具意义. 3“胆-酶分离”现象:指急性重症肝炎时,病程初期转氨酶升高，以AST升高显著,但在病情恶化 时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆-酶分离”现象提示肝细胞 严重坏死，预后不佳 第五篇 心电图 1心电图五内容:?是否是窦性心率，看2导 ?心率:1500/小数格 300 150 100 75 60 50 ?看有无低电压，6个从头到脚不能超过0(5mv,胸导不能超过0(8mv ?电轴(除极的一个总方向)1导和3导，目测法，作图法，查表发 a1导向上3导向下，右偏 b1导向下，3导向上，左偏 ?看有无转位 ?V3-V1:逆中向转位，左室大为逆中向转位 ?V3-V5:顺中向转位，右室大为极度顺中向转位 天际无垠 皓月当空 皓月当空 霞光普照 祝君考试成功～～～