甘肃省中学生体格检核表1

甘肃省中学生体格检查 县            学校        届      班    学号          姓名        性别       民族         出生年月       年    月 第一学年 第二学年 第三学年       发育及营养状况       身 高（Cm）       体 重（Kg）       胸 围（Cm）       肺活量（ML）       血 压（mmHg）       脉 搏（次/分）         左 右 左 右 左 右 视 力 项 目             上学期 裸眼视力             矫正视力             矫正度数             下学期 裸眼视力             矫正视力             矫正度数             听 力 左             右                               学 年 项 目 第一学年 第二学年 第三学年 沙 眼     色 觉     鼻 病     口 腔     心 脏     肺     肝 脾     胃 肠     脊 柱     四 肢     手 足     皮 肤     传 染 病     胸 透     既往病史     医院 盖章 或 校医 签字