鉴定通知书

鉴定通知书 鑑定通知書 親愛的家長, 首先恭喜貴子弟即將完成國小學業。為確認貴子弟的潛能及各項能力,建議貴子弟做進一步的測驗與評量,以供適性教育服務的依據。測驗結果除當做教師教學的參考外,不會對外公佈。為了充分掌握孩子的學習需求,敬請 會允同意。 此致 貴家長 臺北市政府鑑輔會 中華民國 97 年 12 月 29 日 ----------------------------------------------------------- 鑑定同意書 茲? 同意 敝子弟 接受鑑輔會施測 ? 不同意 就讀學校, 就讀班級, 家長簽章, 中華民國 年 月 日 臺北市96學年度國民中學特殊需求學生新生入學推介 填寫日期, 年 月 日 編號, 學生姓名 性別 ?男 ?女 畢業國小 國小 出生日期 年 月 日 實足年齡 歲 個月 身分證字號 目前就讀班別 ?普通班 ?資源班 ?特教班 ?其他,請註明, , 學 ?無 ?手冊報局為確認 ,請填障別, 目前鑑定類別 生 ? 年 月鑑定為確認/疑似 ,請填障別, 基 ?普通班,年級, , ?資源班,年級, 至 , 本 曾經就讀班別 ?特教班,年級, , ?其他,註明, , 資 戶籍地址 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 料 聯絡地址 ,O,, 電 學區國中 國中 ,H,, 話 家長姓名 關係 行動, 測驗工具名稱 百分等級或標準分數 測驗日期 備註 已 CPM 有 測 SPM 驗 資 料 ?無身心障礙手冊 是否領有 身心障礙手冊 ?有,障礙類別, 等級,?輕度 ?中度 ?重度 ?極重度, ?未曾接受醫生診斷 其 是否持有 ?曾接受醫生診斷,目前無資料,診斷內容, , 他 醫生診斷證明 ?有醫生診斷資料,請附診斷影本, 相 關 ?未曾服藥 是否曾服 資 特殊藥物 ?曾服藥,服藥期間 年 月至 年 月,服藥原因, , 料 ?未曾接受專業治療或輔導 是否曾接受 專業治療 ?有,請附上相關專業服務報告單, 或輔導 類別,?物理治療 ?職能治療 ?語言治療 ?心理治療 ?其他 國 綜合對該生的觀察與了解,您認為, 小 ,該生之障礙類別為?智能障礙 ?學習障礙 ?情緒障礙 ?自閉症 教 ?疑似智障 ?疑似學障 ?疑似情障 ?疑似自閉症 師 ?無法判斷其類別 ?其他,請說明, , 意 ,該生適合就讀, ?普通班 ?普通班，資源班 ?特教班 ?其他 見 綜合評語或建議, ?普通班 ?資源班 ?特教班 教師簽章, 特教組長, 輔導主任, 特殊需求學生轉介資料表 學校:________縣(市)立________國民中(小)學 年級:____ 姓名,___________ 生出年月日:_____年____月_____日 實際年齡:____歲 轉介者:____________ 請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形,勾選出該生可能有的適應狀況,請在下列九項每一大項中至少要勾選一題,,如果沒有適合的項目,請務必考慮勾選有網底的題目,,但請盡量勾選適合的所有項目,每一項內各題均可以複選。打**者一定要填答。 一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選) ?l.身體狀況長期不佳,常因病請假或缺課 ?2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病(___________病) ?3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患) ?4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 ?5.體質特別差,無法在一般教室,需要那些調整, , ?6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) 二、感官動作方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選) ?7.已領有身心障礙手冊(程度:______度,類別:________________類) ?8.有嚴重視力問題,類型, 近視, 遠視, 其他 , ?9.經常揉眼睛,看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 ?10.發音不清楚,或聲調不對 ?11.經常要別人大聱說話或請人靠近一點再重說一遍 ?12.經常會跌倒或碰撞東西 ?13.動作明顯的比一般同學慢很多 ?14.不大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具 ?15.不大會(或很少)跳蠅、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動 ?16.不太會獨立行走,需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 ?17.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大,甚至更好 三、學業表現方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選) ?18.整體學業成績長期(一學年以上)為全班最後五名 ?19.部份科目長期(一學年以上)為全班最後五名 ?20.學業表現經常起伏很大,可以由中等以上滑落到全班倒數 ?21.整體學業成績自____年級起突然劇落,從此一蹶不振 ?22.部份學科(________科)自___年級起劇落,從此一蹶不振 ?23.不會注音符號 ?24.不會認字,或會認讀的字很少(比一般同學少很多) ?25.無法讀課本或考卷說明 ?26.閱讀不流暢 ?27.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點 ?28.不會抄寫 ?29.寫字困難,連仿寫或抄聯絡簿有困難 ?30.不會寫出完整通順的句子(尚未教到者,請在此?打X) ?31.不會分類,如依據顏色、大小或形狀等性質區分 ?32.不會一對一的數數 ?33.只能背出20以下的數字 ?34.需要手指協助運算加減 ?35.會加減運算,但不會解應用問題 ?36.會加減,但不會乘除(尚未教到者,請在此?打X) ?37.會加減乘除的運算,但不會解應用問題(尚未教到者,請在此?打X) ?38.雖然學過小數、分數,但小數、分數或比例的概念差,不會運用(尚未 教到者,請在此?打X) ?39.請務必選答此題。該生現有之學業表現大致如何,請依各項勾選, ** 整體學業,?中等以上 ?全班平均數左右 ?中下到最後30% ?全班最後15% 數學科,?中等以上 ?全班平均數左右 ?中下到最後30% ?全班最後15% 國語科,?中等以上 ?全班平均數左右 ?中下到最後30% ?全班最後15% 四、學習能力方面(請畫量勾選適合的所有項目,可以複選) ?40.學習速度緩慢,明顯的比一般同班同學較差 ?41.記憶力差,記不住當天老師或父母的交代 ?42.注意力差,不易持續專心任何活動 ?43.組織力差,說話或做事顯得凌亂,沒有重點與組織 ?44.理解能力差,常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙 ?45.學習能力在不同事物表現差異很大,對某些科目或事物表現得特別好(與一般 同學相比在中等以上) ?46.學習能力大致與一般同年齡的同學差不多,甚至更好 五、口語能力方面(請畫量勾選適合的所有項目,可以複選) ?47.口語能力表達差,無法與老師或同學溝通 ?48.聽話理解能力差,常抓不到老師或同學說話的重點 ?49.在學校幾乎不說話 ?50.不太能和別人閒談,不太能接續別人的話題 ?51.說話不清楚,一般人不易聽得憧 ?52.不喜歡聽人講解,聽課比自己看書學習時顯得不專心 ?53.經常重複簡單的詞彙或短句 ?54.不會主動表達自己的需求 ?55.口語能力與一般同年齡的同學差不多 六、團體生活方面(請盡量勾選適合的所有項目,可以複選) ?56.上課經常會隨意離開座位或教室 ?57.上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡 ?58.無法參與團體活動(遊戲、比賽) ?59.無法遵守班級(或團體)的常規 ?60.下課經常一個人,沒有人和他玩 ?61.上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習 ?62.愛頂嘴,公開頂撞師長的指示 ?63.經常不交作業、或不做掃地工作 ?64.會蹺課、逃家、或逃學 ?65.霸道,經常要別人讓他,不能忍受同學的不一樣或打擾 ?66.班上大多數同學都討厭他,會拒絕與他同座或在一起 ?67.在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多 七、個人生活適應方面(請盡量勾選所有適合的項目,可以複選) ?68.髒亂、無法維持個人衛生 ?69.不會自行穿脫衣服 ?70.不會自行上廁所,會遺尿或大便在褲子上 ?71.應變能力差,經常不會隨著情境調整自己的行為或態度 ?72.動作速度經常跟不上教室(或班級團體)的活動腳步 ?73.不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方 ?74.上課鐘響經常不會自行回教室 ?75.經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業 ?76.經常遺失個人物品,不會保管自己的東西 ?77.在學校所從事的活動(休閒或社交活動)比一般同學少很多 ?78.對於環境不預期的變化,如調課、換座位,會有明顯不適應的反應 ?79.可以像一般同年齡的同學照顧自己 八、行為情緒適應方面(請盡量勾選所有適合的項目,可以複選) ?80.情緒表達不適當,和情境不合 ?81.退縮、膽子很小 ?82.悶悶不樂、沒有精力似的 ?83.脾氣很大,經常會生很大的脾氣、罵人 ?84.經常攻擊同學或破壞物品 ?85.經常會抱怨身體不舒服或疼痛,但醫生找不出疼痛的原因 ?86.一不滿意,就會哭鬧不停 ?87.比一般同學更容易緊張、焦慮 ?88.不會保護自己,經常受同學欺負或佔小便宜 ?89.待人處事或行為舉止顯得比一般同學幼稚、不成熬 ?90.對周遭的人或活動不太有反應,好像不感興趣 ?91.經常重複出現相同的動作、或發出相同的聲音 ?92.行為與情緒表達與一般同年齡同性別的同學差不多 九、家庭與社區方面,請盡量勾選適合的所有項目,可以複選, ?93.曾經長期,一年以上,居住在國外或偏遠地區,國家_____或地區_____,共 住多久_________, ?94.放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導 ?95.放學後沒有人會監控學生的行動 ?96.長期不和父母雙親同居住在一起 ,目前的監護人與孩子的關係__________________, ?97.家庭經濟清寒,屬於社會局低收入戶或主要家長長期失業, ?98.家庭居住環境充滿不好的影響,例如,電動玩具店、色情或賭博行業、 幫派或犯罪組織, ?99.父親或母親是外國籍或原住民,?父親或?母親,_______國或 族, ?100.家庭狀況與一般同學差不多,或是更好 十、其他,上面沒有列出來項目,但根據您的觀察,學生還有哪些需要被關心的問題?請盡量列舉於下,