护士执业证书遗失补办护士执业证书遗失补办
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表供申请护士执业许可遗失补办使用。
2(用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3、所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
4、申请表及相应的材料按规定的顺序排列,并装订成册。
5、申请人需向护士首次注册的卫生计生行政部门申请补办。
2
护士执业许可遗失补办申请
申请人
地址 邮 编
联系电话
申请项目
请在所提供材料前的?内打“?”
?1.报刊遗失声明(在辖区主要报刊上刊登,内...
护士执业证书遗失补办
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表供申请护士执业许可遗失补办使用。
2(用钢笔或者签字笔填写,
真实,字迹清晰。
3、所附材料均使用A4规格纸打印(
中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
4、申请表及相应的材料按
的顺序排列,并装订成册。
5、申请人需向护士首次注册的卫生计生行政部门申请补办。
2
护士执业许可遗失补办申请
申请人
地址 邮 编
联系电话
申请项目
请在所提供材料前的?内打“?”
?1.报刊遗失声明(在辖区主要报刊上刊登,内容包括姓名、工作单位、证书号码,并声明作废);
?2.现所在单位工作证明,并说明遗失原因;
?3.身份证复印件(验原件交复印件);
?4.《护士执业注册申请审核表》原件;
?5.近期二寸免冠正面半身彩色照片1张。
复印件、报刊遗失声明(剪下刊登部分)粘贴在A4复印纸上,按上述材料顺序装订成册。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、
和规定。如有不实之处或侵权行为,我本人愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请人:
年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
4
填 表 说 明
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构
填写,第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历,填写
或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
5
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历
毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码 单位电话
3(是否首次注册
是? 否?
6
4(如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时年 月 日 间
工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册? 护士执业证书编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
7
江苏省护士执业注册健康体检表
姓 名 性 别 出生年月
身份证号码 联系电话 半年内免冠
1寸照片 工作单位(毕业院校)
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打?) 精神病 有?无? 癫痫病 有?无? 癔症 有?无? 严重的神经官能症 有?无? 吸食、注射毒品史 有?无? 严重的心脏病、心肌病 有?无? 慢性肾炎 有?无? 尿毒症 有?无? 传染性疾病 有?无? 影响肢体活动的神经系统疾病 有?无?
医师意见 血压 / mmHg 心脏
内 呼吸系统 腹部器官 科
签字 神经系统 其他
医师意见 身高 cm 体重 Kg
皮肤 颈部 外 科 脊柱 四肢关节 签字
肛门生殖器 其他
医师意见 右 右 裸眼视力 矫正视力 色觉功能 眼 左 左 科
签字 眼底 其他
医师意见 听力 左耳 米 右耳 米 耳 唇腭 嗅觉 鼻 喉 科 耳鼻咽喉 其他 签字
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心电图检查
医师签名: 胸部X线检查
医师签名: 腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
体检医院公章 主检医师签字: 年 月 日
9
护士执业注册材料审核表
姓 名 性 别
出生年月 学 历
健康状况 工作单位
县(市、区)卫生计生 行政部门审核意见 印 章
审核人签字: 年 月 日
市级卫生计生行政部门
审核意见 印 章
审核人签字: 年 月 日
备注
10
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