刘林花肾盂肾炎住院病历静乐县中医院住院病历
住院号 :1402200350001
病案号 :2014022000001
科别 名老中医科 病房 002 床号 105
过敏史: 未发现
姓名:刘林花
性别:女
年龄:66
籍贯:山西省静乐县神裕沟村
职业:农民
婚配:已婚
民族:汉
入院日期:2014-2-20
现在住址:静乐县神裕沟村
邮政编码:035100
病史采集日期:2014-2-20
联系人姓名:刘林花 与患者关系:本人
病史叙述者:患者本人...
静乐县中医院住院病历
住院号 :1402200350001
病案号 :2014022000001
科别 名老中医科 病房 002 床号 105
过敏史: 未发现
姓名:刘林花
性别:女
年龄:66
籍贯:山西省静乐县神裕沟村
职业:农民
婚配:已婚
民族:汉
入院日期:2014-2-20
现在住址:静乐县神裕沟村
邮政编码:035100
病史采集日期:2014-2-20
联系人姓名:刘林花 与患者关系:本人
病史叙述者:患者本人
联系人住址:静乐县神裕沟村 电话:150********
可靠程度:可靠
主诉:高热、寒战、腰疼伴恶心5天。
现病史:患者无明显诱因出现高热T:39℃,寒战、恶心、不思饮食伴腰疼。患者起病以来精神疲倦,平素失眠,小便有烧灼感,大便正常。在家服药并输液(用药不祥),效果不佳,去县医院就诊,化验尿常规异常,医生嘱上级医院诊治,遂收住我院 。
既往史:平素胃口不好,否认糖尿病、肾病、结核等病史。
个人史:原籍出生、长大。无疫区生活史。
过敏史:无食物过敏史,无外伤、手术史,诺氟沙星、三金片过敏史。
婚育史: 已婚,顺产三胎。
家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 38℃ P 82次/分 R 18次/分 BP 120/70mmhg
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽无异常。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,无咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:沉微数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,无咽充血,双侧扁桃体无肿大,腭垂居中。
颈部:
形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按,左上腹部压痛。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:右肾区叩击痛。
膀胱:膀胱及输尿管有压痛点。
二阴未查。
脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
实验室检查
血糖、血脂、肝肾功能正常。血常规: WBC 6.7x109/l LY5.1% l GR%93.6%
尿常规: 潜血1+ 白细胞- 尿蛋白-
超声示:肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。 心电图:窦性心律。
入院诊断:急性肾盂肾炎、慢性胃炎
住院医师:
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