最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问

最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问答记者问(z) 医疗纠纷应当区别不同类型分别适用法律 问:人民法院审理医疗纠纷案件,为什么有的案件适用《民法通则》,有的案件适用《医疗事故处理条例》,请问最高人民法院在医疗纠纷的法律适用问题上掌握的原则是什么?答:医疗纠纷确实是近年来社会各界关注的焦点,由于医患双方的利益冲突,对医疗纠纷的法律适用也有不同的主张。人民法院审理医疗纠纷案件,应当依据我国现有法律、行政法规的规定,依法平等保护医患双方的合法权益,以实现社会的公平与正义。正确适用法律,确保执法的统一,始终是人民法院审理医疗纠纷案件掌握的基本原则。对审判实践中处理医疗纠纷案件适用法律的“二元化”现象,应当如何理解?我想从以下几个方面予以说明:第一,医疗纠纷案件,实际上是因医疗过失致人损害这一特殊领域的侵权行为引发的民事赔偿纠纷。目前,根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分为两类,一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但是发生的原因不同,前者致害的原因以构成医疗事故为前提,而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为。第二,医疗赔偿纠纷应当区别情形分别适用《民法通则》和《条例》处理。在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷,本质上属于民事侵权损害赔偿纠纷,原则上应当适用我国的《民法通则》处理。为了妥善处理医疗事故纠纷,国务院于2002年4月4日公布了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)。《条例》属于行政法规,其法律位阶低于《民法通则》;但由于《条例》是专门处理医疗事故的行政法规,体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策,因此,人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据。但是,对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第一百零六条和一百一十九条规定处理。第三,受害人的损害必须给予救济。如果患者的生命或者身体健康因为医疗机构的过错行为受到了损害,致害人就应当对患者受到的损害承担赔偿责任。在有的情况下,虽然患者身体因医疗机构的过错行为受到了损害,但是经过鉴定医疗机构的行为不构成医疗事故的,当然不能作为医疗事故进行处理。但医疗机构仍应当对患者身体受到的损害承担医疗过失致人损害的民事赔偿责任。不能因为医疗机构的过错行为不构成医疗事故,就不对受害人的损害承担赔偿责任。公民的生命健康权是人的最基本的权利,尊重保护人的权利这是我国宪法和法律确定的基本原则。不论什么性质的侵权行为,只要损害了公民的生命、健康,就应当给予经济赔偿,这既是我国法律给受害人最基本的救济方式,也是宪法中关于保护人的基本权利的具体体现。综上所述,《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题,对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷,还是应当按照《民法通则》的有关规定处理。这里体现的适用法律的“二元化”,不是法律适用依据不统一,而是法律、法规在适用范围上分工配合的体现。不构成医疗事故的其他医疗侵权应当适用《民法通则》问:《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定:“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。”《条例》的规定显然排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿责任。对此,应当如何解释?答:我认为这种理解是片面的或者说对《条例》第四十九条规定的理解是不正确的。因为:第一,《民法通则》第一百零六条第二款关于“公民、法人由于过错……侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任”的规定,是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则,也是法治社会对人权提供的最基本的法律保障,作为行政法规的《条例》,不可能与民事基本法的这一基本原则相抵触。第二,《条例》是处理医疗事故的特别规定,其适用的范围仅限于医疗事故而引起的人身损害赔偿纠纷。对因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷,已经超出了作为处理医疗事故特别规定的《条例》的调整范围,因此,对这类纠纷的处理,不能适用《条例》的规定处理,而应当适用《民法通则》的相关规定处理。第三,如果患者身体因医疗机构非医疗事故的行为受到了损害,医疗机构不承担民事赔偿责任,那就不仅违反了我国宪法确立的法律面前人人平等的原则,而且还会导致受害人受到损害没有人承担赔偿责任的局面,受害人因侵权行为受到损害,没有任何救济渠道,这也违背了公平正义的基本要求,也不可能为社会或者广大人民群众所认可。综上所述,我认为《条例》调整的仅是医疗事故而造成的人身损害赔偿纠纷,而对不属于医疗事故的医疗行为造成的人 身损害赔偿纠纷,自应当适用《民法通则》的有关规定处理。《条例》第四十九条第二款的规定,应当理解为,不构成医疗事故的,医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任。但是,该条规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任。医疗事故损害赔偿应当参照适用《条例》的规定问:最高人民法院不久前公布了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,对人身损害赔偿的范围、标准作了统一的规定。与《医疗事故处理条例》比较,司法解释规定的赔偿标准较高,如果当事人按照一般医疗纠纷向法院起诉时,人民法院应当如何适用法律?答:《条例》是对构成医疗事故如何处理所作的特别规定,人民法院在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时,应当优先适用《条例》的规定,即参照《条例》的规定确定损害赔偿的数额。为了贯彻执行《条例》,最高人民法院下发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)。《通知》已就上述法律适用问题作出了明确的规定,人身损害赔偿的司法解释与《通知》的精神是一致的。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整,赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高,所以因医疗事故受到损害的患者,可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下,如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩,并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的,那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额,而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。完善医疗风险分散机制促进医学科学技术进步问:鉴于医疗行为的风险性比较高,鉴于医疗行业属于具有公共福利性质的行业,是否应当对医疗赔偿金额进行限制,以推动医疗卫生事业的发展和医疗技术的进步,你对此有何评价?答:《条例》对医疗事故损害赔偿标准的规定,不仅充分体现了上述原则,而且充分考虑了我国医疗机构的承受能力和我国经济的发展水平。保护受害人合法的民事权益与促进医疗技术的进步确实是一对矛盾,如何调整双方的利益冲突,涉及到在全社会分配公平与正义的问题,应当通过完善我国法律和相关制度的途径解决。我认为,在我国现有的法律框架内,为了实现既保护广大人民群众合法民事权益、又能够为我国医疗事业的发展和医疗技术的进步创造有利的环境的双重目的,医疗机构可以通过投医疗损害责任险或者设立损害赔偿基金的方式,以分散因医院过错行为造成的风险,减轻因医疗机构承担的损害赔偿责任。因此,建议有关部门应当将进一步完善医疗事故赔偿的相关法律和相关机制,为公共医疗卫生事业提供必要和充分保障的问题列入重要的议事日程予以考虑。正确认识医疗侵权举证责任倒置问:在涉及医疗纠纷的诉讼中,医疗机构对最高人民法院《证据规定》中实行“举证责任倒置”的规定不理解,认为由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任不合理?不知最高人民法院如何看待这个问题?答:民事诉讼中对举证责任的分配,通常遵循“谁主张,谁举证”的原则,由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)第四条第二款第(八)项规定,“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,及不存在医疗过错承担举证责任。”这条规定有以下三层含义:第一,患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中,患者应当对其损害赔偿请求权的成立,负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务关系,接受过被告医疗机构的诊断、治疗,并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明,其请求权是不能得到人民法院支持的。第二,举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度,证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下,医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求,即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错,这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据,医疗机构就要承担败诉的结果。因此,从这种意义上讲,“医疗侵权”的举证责任并非倒置,而是举证责任转移的法律后果。第三,确定证明责任转移的依据。确定由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任,主要是基于以下三点考虑。首先,患者的医学知识非常有限,并且其在治疗过程也是处于被动服从的地位;医疗机构则通过检查、化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况,制定治疗、熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的,其在手术过程中一直处于麻醉的状态,对医疗过程是不可能知道的。因此,依据公平和诚实信用原则,应当由医疗机构承担举证责任。其次,按照举证责任的实质分配标准,举证责任应当由距离证据最近,或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实 施或掌握,医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方,由其承担举证责任,符合举证责任分配的实质标准。再次,对因果关系和医疗过失的认定,涉及医学领域中的专门问题,一般都要通过鉴定才能认定。因此,在这样的情形下,医疗机构所需要做的,不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的“举证责任倒置”,对医疗机构而言并没有过分加重其负担,也不会出现所谓“举证责任之所在,即败诉之所在”那样一种证明责任分配的风险。所以,我们不赞成在医疗侵权证明责任负担的问题上,过分夸大其“举证责任倒置”的作用。从严格意义上说,举证责任倒置的前提是过失推定、因果关系推定,而医疗事故诉讼中对因果关系和医疗过失的认定最终依据鉴定结论,推定的作用极其微弱,完全没有必要对这个问题过度地担心。司法正义的目标:人权保障与医学科学发展“双赢”问:有的人认为,举证责任倒置会对医学科学进步和医疗事业发展造成消极的影响?你对此有何评价?答:我认为这种观点也是不正确的。从证据规定实施后近两年的情况看,它对于提高医护人员的工作责任心,促进医疗技术的进步,尊重人的生命和身体健康,都产生了积极的影响,不仅受到社会广大人民群众的认可,也受到了许多医疗机构工作人员的好评。我认为,当前在处理尊重人民生命健康、保护患者受到损害后的合法民事权益与促进医疗事业发展、医学科学进步这对矛盾的问题上,我们不应当把重点过多的放到医疗机构应当如何不承担赔偿责任上,而应当立足于如何充分保护人的基本权利,并从相应的法律制度或者机制上分散医疗机构承担的风险,减轻医疗机构承担的赔偿责任上。只有这样,才能实现既在全社会分配了公平与正义,又能够科学的分散医疗机构承担的风险,为我国医疗事业的发展和医学科学进步提供良好法制环境的双重目的。因此,我在此也再次呼吁,我国应当尽快建立分散医疗机构承担医疗责任风险的相关机制。我也衷心地希望社会各界应当把关注的重点放到这个问题的解决上,只有这样,才能体现我国贯彻以人为本的理念对受害人的关爱,才能体现我国社会的文明和进步,才能比较科学地调整患者和医疗机构的利益冲突,实现患者和医疗机构的“双赢”。 七、正确认识医学文献的证据价值 由于医疗纠纷专业技术特点明显,从事审判的法官对此知之甚少,包括诊疗程序,甚至医疗卫生法律、法规和部门规章。因而医院的观点在法庭上很难直接被法官认定,而需要医院举出充分证据来论证它,从而使法官依据自己的理性和良心作自由判断,决定证据的取舍及其证明力,形成内心确信并依此认定案情,即自由心证制度。因此医院必须从医学文献方面进行充分举证,而不能以为法官不懂医而不举证或举证不充分。只有被医学界公认的理论和观点,才能被法院采纳作为证据。如果医院不能证明医学文献记载的观点、方法为医学界所公认,则不作为证据。以下可作为证据使用:医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章,卫生部、中华医学会组织编写的诊疗护理规范、常规,卫生部指定的大学教材和其他权威医学文献如《实用内科学》等。八、正确看待法院的案由认定在医疗事故损害赔偿纠纷案件中常常涉诉案由多样。据江苏省高级人民法院在抽查的100个医疗纠纷案件中,出现了10个案由,分别是人身损害赔偿、医疗赔偿、医疗事故赔偿、医疗事故损害赔偿、医疗纠纷、医疗引起的人身损害赔偿、医疗损害赔偿、医疗意外死亡纠纷、医疗服务合同、医患合同纠纷[2]。而最高人民法院在2000年颁布的《民事案件案由规定(试行)》中将案由分4部分54类300种,医疗纠纷既可是第1部分合同纠纷案由第38类服务合同纠纷中的第134种服务合同纠纷中的医疗服务合同纠纷,亦可是第2部分权属、侵权及不当得利、无因管理纠纷中的第8类人身权纠纷中的第214种人身损害赔偿纠纷中的医疗事故损害赔偿纠纷[3]。因此若出现医疗服务合同纠纷和医疗事故损害赔偿纠纷以外的案由则属于法院案由认定上存在问题,医院可对案由提出异议。因为不同的案由对医患双方的举证要求及案件适用的诉讼时效是不同的。对医疗服务合同纠纷案件适用二年的诉讼时效和谁主张谁举证的原则,医院不需承担什么举证责任。对医疗事故损害赔偿纠纷案件适用一年的诉讼时效和举证责任倒置的原则,医院需承担主要的举证责任。九、正确看待医疗事故损害赔偿纠纷案件受理费的问题虽然受理费收多少是法院的事,与代理人、医院无关。但一些法院对该类案件定为非财产案件只收50元,这极大地鼓励患方诉讼,甚至滥诉,造成医院疲于应诉,忙于举证,人力、财力、物力浪费,对医院造成新的司法不公。因为诉讼就是有风险的,而50元的费用对原告来讲不存在风险。最高 人民法院的《人民法院诉讼收费办法》规定非财产案件受理费10至50元。医疗事故损害赔偿纠纷案件表面上看是非财产案件,要认清案件性质需看具体的诉讼请求,若仅要求赔礼道歉、停止侵害、消除危险、消除影响、恢复名誉等民事责任的则为非财产案件,受理费50元是正确的。若要求赔偿损失则属财产案件,要按诉讼标的计算收费。若患方确实是合法权益受到侵害且无力支付案件受理费,那他可以通过司法援助和申请减免受理费途径以确保困难而有理的患者打得起官司。十、医疗事故损害赔偿纠纷诉讼中应明确医学会鉴定的唯一性长期以来我国包括医疗纠纷鉴定在内的鉴定体制备受争议,多头鉴定、多头管理。为规范鉴定,近年来相关部门出台了不少有关鉴定方面的规定。司法部在2000年出台了《司法鉴定机构登记管理办法》、《司法鉴定人管理办法》,最高人民法院在2001年、2002年分别出台了《人民法院司法鉴定工作暂行规定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》,加上国务院在2002年出台的《条例》及卫生部出台的《医疗事故技术鉴定暂行办法》等。但这些规定仍存在分歧,特别是司法鉴定和医学会鉴定方面不统一。在医疗纠纷案件中,患者对卫生行政部门或医学会的鉴定结论大多持有异议,法院审理该类案件的一个重点是确认医疗行为是否存在过错,因此往往又委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定,从而重复鉴定。据统计,上海市司法鉴定中心受理鉴定的300多例医疗纠纷中,有80%的医疗鉴定被推翻[4]。我认为对医学会的鉴定质量可通过对鉴定专家加强法律培训和追究错误鉴定人责任等途径来提高,在医疗纠纷鉴定方面仍应明确医学会鉴定的唯一性,这是因为进行医学会鉴定有法可依。<<民事诉讼法>>第七十二条规定人民法院对专门性问题认为需要鉴定的,应当交由法定鉴定部门鉴定;没有法定鉴定部门的,由人民法院指定的鉴定部门鉴定。<<条例>>规定需要医疗事故技术鉴定的,由医学会组织鉴定。另外最高人民法院在关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知中规定人民法院在民事审判中,需要进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定,可见医学会鉴定在医疗事故损害赔偿纠纷诉讼中具有唯一性。《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定法医可以受聘进入专家库。涉及死因、伤残等级鉴定的,由双方当事人各自随机抽取一名法医参加鉴定组进行鉴定。在《医疗事故分级标准(试行)》中规定医疗事故分一至四级,细分相当于十二种情形。其中一级分甲、乙等,一级甲等是指病人死亡的情形。二级分甲、乙、丙、丁四等,三级分甲、乙、丙、丁、戊五等,四级不分等,医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。可见医疗事故的十二种情形中有十一种情形需要法医参加鉴定,专家鉴定组组成人数常为5人或7人,法医所占比例常为2/5或2/7。可见司法鉴定的主力军法医正式进军医学会并在医疗事故鉴定中起着举足轻重的作用。从而相对保证医学会组织的鉴定具有客观性、中立性、独立性。十一、医疗事故损害赔偿纠纷诉讼应适用过错责任的归责原则归责原则是确定不法行为人是否需要承担民事责任的一般准则,解决的是赔与不赔的问题,在实践中对损害赔偿案件的解决起着决定性作用。在侵权损害赔偿中归责原则分为过错责任原则、无过错责任原则、公平责任原则。在医疗纠纷的诉讼中存在侵权与违约的竟合,而患方常以医疗事故损害赔偿的侵权案件进行诉讼,这样就免去了患方证明医院违约的举证责任,同时患方也可获得包括精神损害在内的更多赔偿。而在医疗事故损害赔偿纠纷诉讼的司法实践中,上述三种归责原则均被运用。而运用无过错责任原则和公平责任原则处理医疗纠纷则易引起医院的不满,易挫伤医务人员的积极性,不利于医院健康发展,也损害了司法公正。我认为医疗事故损害赔偿纠纷诉讼应适用过错责任原则,这是符合当前的法律规定的[5,6]。从《民法通则》规定看,过错责任原则调整的是一般的损害赔偿责任归属问题,无过错责任原则调整的是法律明文规定的特殊侵权损害赔偿的责任归属问题,而对那些既不属于过错责任原则调整范围,又不属于无过错责任原则调整范围的侵权损害,如非完全民事行为能力人致人损害而监护人尽了监护责任的特别案件,则由公平责任原则来调整。由于医疗纠纷并未被《民法通则》列为特殊侵权,故在医疗纠纷处理中适用无过错责任原则于法无据。对照《民法通则》有关监护的规定,医院一般不是病人的监护人,因此用公平责任原则处理医疗纠纷无法律依据。所以医疗侵权诉讼只能作为一般损害赔偿案件适用无过错责任原则。国务院制定的《条例》中规定不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。这说明了医疗事故损害赔偿纠纷诉讼应适用过错责任原则。另外最高人民法院的有关司法解释如关于执行《民法通则》若干问题的意见、法发[2000]26号民事案件案由规定(试行)、《证据规定》、关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知等都直接或间接规定医疗事故损害赔偿纠纷诉讼应适用过错责任原则。十二、医疗事故损害赔偿纠纷诉讼 应适用《条例》判案过去的《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)存在众多缺陷,如没有医疗事故鉴定法院不得受理诉讼、是事故的医院只对患方补偿一些损失、病员不能对卫生行政部门提起行政诉讼等。因此最高人民法院发布了关于医疗纠纷民事诉讼受理条件、医疗事故赔偿案如何适用法律及行政诉讼方面的三个司法解释指导司法实践,其中规定当事人要求医疗单位赔偿经济损失,不管有无鉴定结论人民法院均可依照民事案件立案受理。对医疗纠纷赔偿适用《民法通则》、《办法》和各地,而不只是单纯的补偿。卫生行政部门不履行法定职责照样可成为行政诉讼的被告。这些解释基本否定了《办法》。为了适应实际需要,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,《条例》对《办法》进行了彻底的补充修改,体现了与时俱进的精神。《条例》对《办法》中所有的29个条款,进行了修改或删除,并增加了很多内容,《条例》中条款增加到63条。由于《条例》是吸收了很多民法精神并包含了过去三个司法解释的精神而制订的行政法规,其中规定医疗事故的处理途径有三种即双方调解或行政调解或诉讼,医疗事故的赔偿项目有十一项,且卫生行政部门规避行政诉讼的情形已不存在,所以《条例》在医疗事故损害赔偿纠纷诉讼中法律适用方面具有唯一性,从而避免了过去适用法律方面的混乱局面。同时为配合《条例》的施行,卫生部出台了7个配套文件,再加上最高人民法院出台的证据规定、民事案件案由规定(试行)、关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知等司法解释,从而在一定程度上缓解了人民法院审理医疗纠纷案件中一直存在的"六难":鉴定难、立案难、举证难、质证难、认证难和判决难。但是从法律效力层次看其仍属行政法规,效力低于法律。由于在长期司法实践中,《民法通则》、《民事诉讼法》作为法律,其效力高于《条例》及过去的《办法》,因而在法官理念中否定《办法》的观念可谓根深蒂固,以此类推否定由《办法》修改而来的《条例》的法官可能大有人在。以事实为依据、以法律为准绳是我国法律适用的基本原则,这里的法律也包含了法规。由于《条例》已体现民法精神且属于法规,因此法官应当认可和执行《条例》。因为出台《条例》的本意就是要确定其在处理医疗事故方面的唯一性和权威性。最高人民法院在关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知中规定条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,涉及鉴定的交由条例所规定的医学会组织鉴定。可见在医疗事故损害赔偿纠纷诉讼中应适用《条例》判案。 有关医疗损害赔偿纠纷案件的法律适用方面的几个重要探讨 十五、医院不能忽视与法官在医学法学方面的沟通问题 由于法官不熟悉诊疗程序,而法官依据法律断案。因此医院需要与法官进行交流,将医务人员的诊疗行为进行法律化的翻译。我在一次庭审中患方认为病历书写不规范,我讲基本规范,实际该门诊病历只有诊断和用药,不完全符合病历书写规范。法官不知道门诊病历书写是否规范,便要我先讲卫生部的病历书写规范,我很难堪,法官因此从部门规章中知道了门诊病历书写不规范。我在另一起诉讼中患方认为患儿口服庆大药按说明书上服法超剂量致耳聋,而医院认为病人服药要遵从医嘱,若听医生的吩咐就不超剂量。对于病人服药是依照说明书还是遵从医嘱是本案的关键,这从医务人员角度看看病服药当然是听医生的。但法官从法律角度看问题,对此并不认可。医院提供了劳动社会保障部、卫生部、国家药监局等六部委的文件《医保暂行办法》,同时提供劳动社会保障部的《国家药品目录》的通知和卫生部的《国家基本药物》,先从法律上说明庆大是是安全有效的药物。然后向法院提供了国家药品监督管理局、卫生部等五部门关于我国实施处方药与非处方药分类管理若干意见的通知,对处方药的使用从法律上找到了依据,该通知中指出处方药必须凭执业医师处方购买,在医生指导下使用。同时医院将国家非处方药目录交给法院,在该目录中无庆大,且当时处方药目录在法律上还无出处,进而推断庆大属处方药。通过这一系列法律上的证明,说明患儿应该听医生嘱咐服药,如果不听医嘱服药造成的后果自负。当时给患儿看病的医生和发药的药剂师亦到庭作证,接受原告的质证和法官的询问,说明了医院是如何交待患儿服药的。经过这一系列证明,法官对患儿服药应遵医嘱这一卫生行业习惯是认可的,最终法院驳回了患方的诉讼请求。十六、正确处理卫生方面的法律冲突问题从我国立法法的规定和法学原理,在卫生方面法律之间存在冲突时,效力由大到小依次为人大及人大常委会制定的卫生法律、国务院制定的卫生法规、卫生部制定的部门规章。因此 医院要熟悉卫生方面的法律、法规和部门规章,对相互矛盾的要能进行正确的取舍。如我在代理医院进行的一起服用氨基甙类抗生素致耳聋的案例中,患方认为医院给一岁的患儿服用氨基甙类抗生素违背了卫生部制定的《耳毒性药物使用规范》,因为该规范规定6岁以下儿童禁止使用氨基甙类抗生素。我结合《中华人民共和国药品管理法》和《临床用药须知》,认定卫生部的上述规定违背了《中华人民共和国药品管理法》的规定,因而是无效的。因为《中华人民共和国药品管理法》第二十三条规定,药品必须符合国家药品标准或者省、自治区、直辖市药品标准。国务院卫生行政部门颁布的药典和药品标准为国家药品标准。国务院卫生行政部门的药典委员会负责组织国家药品标准的制订和修订。1995年版,2000年版药典的前言部分均明确,随药典出版的《临床用药须知》一书经卫生部批准,其中的"适应症"和"剂量"部门作为药政和生产部门宣传使用和管理药品的依据。1995年版和2000年版的《临床用药须知》对儿童使用氨基甙类抗生素无年龄限制且均载明氨基甙类抗生素口服可用于肠道感染。药典和卫生部规范在儿童使用氨基甙类抗生素方面的规定存在原则性冲突,而药典的作用在药品管理法中明确规定,由于法律的效力大于部门规章,因此药典的效力大于卫生部规范。因此法院认定医院对患儿使用氨基甙类抗生素是合法的,法官对卫生部制订的规范不予采信。十七、医院要注意医疗诉讼诈骗问题诈骗是指通过隐瞒真相、虚构假象的手段来骗取公私财物的行为,这种行为从民法上讲属于无效民事法律行为,承担的民事责任是返还财产和赔偿损失。从刑法上讲,诈骗公私财物数额较大或情节严重构成犯罪的,根据诈骗数额的大小和情节严重程度处以相应的刑罚。够不成犯罪的,诈骗数额较小的,根据〈〈治安管理处罚条例〉〉给予行政处罚,如警告、拘留、罚款。在卫生法制不健全和改革不段深入的今天,少数病人隐瞒病情真相或提供虚假病情,利用举证责任倒置的规定,万一医院不举证或举证不能,不能识别病人病情的真相,那么医院就有可能承担民事责任,病人的医疗诈骗就有可能得逞,因此医院代理人要注意这方面的情况,要熟悉医学和法律,善于识破假象,注意追究诈骗人的法律责任,使医院变被动为主动,谨防医疗诈骗。我在2000年代理医院在一起输血后丙肝案中遇到这方面的情况,当时全国此类案件的诉讼大多以医院和血站败诉告终,而在南通地区医院和血站还无一胜例。虽然当时还没有举证责任倒置的明确的法律规定,但江苏省高级人民法院规定病人输血后一段时间被诊断为丙肝在法律上就被认定为输血引起的丙肝,原告无需对此举证,医院和血站就得承担民事责任,医院和血站谁有过错谁就赔偿,双方都无过错就按公平责任原则分担病员的损失,除非病人输血前就有丙肝或输血外途径感染丙肝,医院和血站就不承担责任,即举证责任倒置,医院和血站在此方面举证不能就得承担责任。实践中医院和血站这方面举证是相当困难的,常涉及到病人的隐私和生活细节,因此调查很棘手。因此医院和血站经常败诉就不奇怪了。在本案中我发现了原告的许多反常现象,如原告在住院前二天查与本身疾病纵隔肿瘤无关的丙肝抗体,结果为阴性,是否存在什么企图?原告不惜从一个城市跑到医院所在城市且距医院不足千米邮局寄信给医院却不愿到医院反映情况岂不让人费解?输血后丙肝诉讼案标的额常在几十万甚至上百万,原告只要赔偿4万元,是否说明原告心虚?后来经过我们的调查取证发现原告所患的丙型肝炎是在输血前二年就已感染了丙型肝炎病毒一直未治好。最后原告只得撤诉,诈骗企图未能得逞,医院的合法权益得到了维护。十八、医院要在医疗事故损害赔偿纠纷案件中巧用反诉维权在当前医患关系不太融洽的情况下,医疗纠纷在成十倍、成百倍的增加,"要想富告大夫"已确实成为一些人的致富门道,这已不能单独用群众维权意识的增强来解释。媒体的误导和司法实践中的高额判决对此已起了推波助澜的作用。同情患方这一弱势群体并不等于要放弃公正,感情不能代替法律和医学科学,医患双方都需要社会各界的客观公正的对待。医院要加强自律,提高医德医风,患方和社会要理解医疗的特殊性。只有在和谐的医患关系的基础上,医学科学才能得到发展,人民的身心健康才能得到进一步的保障。同时医院也要拿起法律的武器维权。只要医院能确信医疗无问题,患方又有医疗欠费,此时医院可以用反诉权,抓住时机维护医院权益,让患方承担本诉、反诉的诉讼费用,还要赔偿医院的欠费。此类案件易鼓舞医院和医务人员士气。