胆囊结石 首次病程记录

*** 县 人 民 医 院 住 院 病 历 姓名: .. 科别 外科 病室 : 住院部 床号:14床 住院号: 第( )页 1 2014年2月25日 11:00 首次病程记录 患者*** 女 43岁 已婚 系**** ..民 因“右上腹间歇性疼痛1年,加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。 一、病史特点: 1、患者为中年 女性 已婚 牧民。病史长,起病隐匿。 2、平素体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。 3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛,疼痛呈间歇性隐痛,可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、烧灼,无腹泻及便血,无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊,以“胆囊炎”之诊断,给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗(具体药名及剂量不详)后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物(阿膜西林2片、消炎利胆片6片)后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我 院门诊救诊,检查腹部B 超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院。 4、查体:BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可,巩膜无黄染,口唇无发绀。咽喉部无充血。颈软,气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软,右上腹压痛(+),无反跳痛,murphv 征(+),肝脾肋下未触及,未触及肿块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 5、辅助检查:1.胆囊炎, 2.胆囊结石(多发) 3.右肾囊肿 二、初步诊断:1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石(多发 ) 三、 诊断依据: 1、患者为中年 女性 已婚 ..民。病史长,起病隐匿。 2、因“右上腹间歇性疼痛1年,加重8天”为主诉。 3、查体: 一般情况可、神志清、精神可,巩膜无黄染,心肺(-), 腹部平 *** 县 人 民 医 院 住 院 病 历 姓名: .. 科别 外科 病室 : 住院部 床号:14床 住院号: 第( )页 2 坦、软,右上腹压痛(+),无反跳痛,murphv 征(+),肝脾肋下未触及,未触及肿块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。 4、腹部B 超:1.胆囊炎, 2.胆囊结石(多发) 3.右肾囊肿 四、鉴别诊断: 1、急性阑尾炎:腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部,麦氏点压痛 (+)腰大肌实验(+) 2、急性胰腺炎:疼痛突然发生,剧烈腹痛,腹胀与腹痛同时存在,腹胀一般很严重,恶心呕吐发作早,呕吐剧烈而频繁,呕吐后症状不能减轻,同时伴有高热, 血清淀粉酶增高。 3、泌尿系统结石:可有尿频、尿急、尿痛,排尿困难,血尿,腹痛等伴随症状。 并经B 超检查可明确诊断。 五、治疗: 1、外科常规护理。 2、完善各项相关检查。 3、择期行胆囊切除术。 4、 抗炎,对症及支持治疗。 记录者: ` `