义诊体检表

姓名   性别   年龄   出生日期 月 日 联系电话   疾病既往史 １无 ２高血压 ３糖尿病 ４冠心病 ５慢阻肺 ６脑卒中 ７结核病 ８肝炎 ９职业病 10其他 药物过敏史 １无 ２青霉素 ３磺胺 ４链霉素 ５其他 医疗费用支付方式 １城镇职工医疗保险 ２城镇居民医疗保险 ３新型农村合作医疗 ４贫困救助５商业医疗保险 ６全公费 ７全自费 ８其他 就医习惯 １就近看病（诊所、药房） ２公立医院看病（乡镇卫生院、医院） ３民营医院看病（ ） ４其他 生活习惯 １不吸烟 ２吸烟 支/日 3不喝酒 4喝酒 次/周 两/次（ ） 饮食习惯 １荤素均衡 ２荤食为主 ３素食为主 ４嗜盐 ５嗜油 6嗜糖 备注 慢病类型 确诊时间 用药 遵医情况 定点医院 办理时间                     璧山仁康医院 姓名   体检日期   健康热线   症状（主诉） １无症状 ２头晕 ３头痛 ４胸闷５慢性咳嗽 6咳痰 7多饮 8多尿９体重下降 10乏力 11关节肿痛 12视力模糊 13手脚麻木 14尿频 15尿痛 16便秘 17腹部胀痛 18腰痛 19耳鸣 20乳房胀痛 21其他 血压 mmHg 血糖 mmol/L (空腹 餐后) 医生意见   健康指导 医师签字：                 医院地址：璧山区金剑路267号  107路公交可到达 ★城镇职工/城乡居民医保定点医院  ★城乡民政救助定点医院