诊所与病人免责协议书

诊所与病人#免责#书甲方:乙方:甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守:一、甲方患有，自愿到乙方医院医治。二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计元（包括诊断，治疗，医甲费用），该款甲方需在月日付清。三、甲方的权利和义务1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实甲负责。2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。3．甲方需严格按乙方的处方用甲和接受乙方的指导方法正确用甲，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌:烟酒，辛辣，禁房事日。四、乙方的权利和义务1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。2．乙方保甲甲方所患疾病在本协议签订之日起个月内不复发或者无上述疾病症状，如达到上述即视为甲方所患疾病已痊愈。五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。甲方（盖章）：乙方（签字）：代（签字）：年月日年月日