参加社会保险人员情况登记表四

贴照片参加社会保险人员情况登记（表四）单位名称（盖章）：单位社保编号：单位性质：个人社保编号： 姓名 身份证号 民族 性别 男□女□ 出生日期 年月日 缴费基数 缴费人员类别 在职□退休□离休□二等乙级□被征地人员□其他□ 户口性质 1-城镇（非农业）□2-农村（农业）□ 参加工作时间 年月日 离退休时间 年月日 政治面貌 文化程度 个人身份 公务员 是□否□ 行政职务或职称 公务员等级或干部类别 工人技术等级 军转级别 特殊工种类别 用工形式 户口所在地地址 省市区（镇、乡）街（村） 常驻地详址 省市区（镇、乡）街（村） 邮政编码 移动电话 办公电话 住宅电话 是否异地安置人员 是□否□ 异地安置日期 定点医院1 定点医院2 定点医院3 定点医院4 定点医院5 定点医院6 个体灵活就业人员缴费申报信息 缴费险种 1.养老保险1.医疗保险 养老保险缴费基数 社平工资□最低基数□ 缴费银行类别 缴费银行帐号 支付银行类别 支付银行帐号 填表时间 年月日 填表人 申报时间 年月日 申报人 受理时间 年月日 经办人 注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存