膳食调查表(1)膳食调查表1.基本信息姓名:性别:年龄:身高:cm体重kg腰围:臀围: 学历: 家庭成员:人联系电话:家庭住址: 劳动强度:作息制度: 点起床,点休息, 是否午休,分钟二。 膳食调查:1.您经常食用的主食是: 1)大米2)面食 3)粗粮4)薯类5)其他2.较喜欢的主食搭配: 3.经常食用的蔬菜是: 1)叶菜 2)根茎3)瓜茄 4)鲜豆5)菌类4.每天食用蔬菜的量: 1)小于200克2)300克3)400克4)500克5)大于500克5.每天食用水果的量是:只,水果,很少或基本不吃 。6.经常食用的畜产品是:...
膳食调查
1.基本信息姓名:性别:年龄:身高:cm体重kg腰围:臀围: 学历: 家庭成员:人联系电话:家庭住址: 劳动强度:作息制度: 点起床,点休息, 是否午休,分钟二。 膳食调查:1.您经常食用的主食是: 1)大米2)面食 3)粗粮4)薯类5)其他2.较喜欢的主食搭配: 3.经常食用的蔬菜是: 1)叶菜 2)根茎3)瓜茄 4)鲜豆5)菌类4.每天食用蔬菜的量: 1)小于200克2)300克3)400克4)500克5)大于500克5.每天食用水果的量是:只,水果,很少或基本不吃 。6.经常食用的畜产品是: 1)猪肉2)牛肉3)羊肉4)内脏5)其他7.每周食用畜产品的频率:次/周,以为主,约 克/次8.经常食用的水产品是: 1)海鱼2)河鱼 3)虾4)贝壳类 5)其他9.每周食用水产品的频率:次/周以为主,约克/次10.每周食用的豆制品是:1)豆腐2)豆腐皮3)干子4)干豆类5)豆浆6)其他11.每周食用豆制品的频率:次/周,以为主,约克/次12.每天食用奶类的量: 1)鲜奶,2)酸奶3)低脂奶粉4)全脂奶粉 5)其他次/天,ml/次13.每周食用蛋类的频率: 次/周,以 为主。14.每天饮水量( 250一杯)1)1杯2)2~3杯3)4~5杯4)6杯以上15.每天食用的烹调油:1)菜油 2)豆油3)花生色拉油 4)大豆色拉油 5)调和油6)葵花籽油 7)其他 8) g/天丰盛17.早餐如何搭配: 1)稀饭2)米饭3)牛奶4)豆浆 5)水果6)鸡蛋7)粗杂粮8)馒头 9)面条10)其他18.中餐如何搭配:荤索汤,主食:19.晚餐如何搭配:荤索汤,主食:20.每日膳食搭配:1)以荤为主 2)荤索各半 3)以索为主 4)不吃素菜5)全索食23.经常食用夜宵吗: 是否,次/周24.是否抽烟:是否;是否在吸烟环境生活:是—否25.是否饮酒 :是否;次/周,ml次,酒.32.你对合理膳食的基本
知道多少: 1)全知道 2)基本知道不了解33.当你认为家庭膳食结构不合理时,你会怎么办: 1)听之任之善34.如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改进是否接受?疾病调查1.是否有局血压: 是否mm/Hg,是否服药,是否 在饮食调理2.是否有高血脂: 是__否,TCmmol/L,TG-mmol/L,是__否_服药,是—否—在饮食调理3.有否有糖尿病:是__否__,mmol/L,是—否服药,是—否—在饮食调理。4.是否有脂肪肝:是否—,是否服药,是否在饮食调理5.是否有痛风:是—否—,是—否—服药,是—否—在饮食调理6.是否其他慢性疾病: 是__否__服药,是__否—在饮食调理7.每周运动几次:次/周,运动,时间8.是否接受疾病饮食调理: 是否,是否接受疾病保健品调理 :是—否
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