婚前医学检查证明（含存根）

婚前医学检查证明省市区（县）街道（乡）编号：姓名出生日期年月日照片粘贴处加盖婚检专用章性别民族身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位或职业现住址对方姓名直系、三代内旁系血亲关系无有婚前医学检查结果：1.未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病2.患有在传染期内指定传染病3.患有在发病期内的有关精神病4.患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病5.患有医学上认为不宜结婚的其他疾病医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜结婚④建议不宜生育⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿检查医师签字检查单位专用章：1、本证明有效期为三个月2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定此联交婚姻登记部门年月日婚前医学检查证明存根编号：姓名出生日期年月日照片粘贴处性别民族单位或职业现住址对方姓名直系、三代内旁系血亲关系无有婚前医学检查结果：1.未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病2.患有在传染期内指定传染病3.患有在发病期内的有关精神病4.患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病5.患有医学上认为不宜结婚的其他疾病医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜结婚④建议不宜生育⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿检查医师签字检查单位专用章此联留婚前医学检查单位　　　　年月日