卵巢低反应的概念、诊断标准和预测方法

卵巢低反应的概念、诊断标准和预测方法宇文贤吉林省妇幼保健院卵巢低反应(poorovarianresponse)是指卵巢对促性腺激素(Gn)刺激(促超排卵)反应不良的病理状态。要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少、血雌二醇(E2)峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和很低的临床妊娠率。概念发生机制抑制素B(INH-B)垂体FSH卵泡E2一般认为卵巢储备下降的妇女,其基础E2水平升高要早于基础FSH水平的升高,所以基础E2高水平是卵巢储备下降和卵巢低反应预测的较早指标.卵巢内储备卵泡的减少一、卵巢低反应的诊断标准迄今尚没有统一的卵巢低反应诊断标准,多数学者使用下列诊断标准:1.使用标准的卵巢刺激,绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日超声检测的成熟卵泡数(直径≥16mm)<3~5个或取卵日获取的成熟卵数(处于第二次减数分裂中期的卵细胞)<3~5个,伴排卵前血E2峰值<1101~1835pmol/L2.卵巢刺激周期每日平均卵泡刺激素(FSH)用量>300IU或标准剂量的FSH使用时程≥12d3.标准的卵巢刺激方案失败史或卵巢刺激周期取消史4.不同的辅助生殖方式,相应卵巢低反应的界定标准不同:(1).卵胞浆内单精子注射技术(ICSI)<5个(2).体外受精(IVF)<6个(3).睾丸精子抽吸加ICSI技术(TESE/ICSI)<8个二、卵巢低反应的预测目前还没有准确的检测指标或方法来预测卵巢低反应,由于卵巢低反应的主要病理基础是卵巢储备的下降,所以临床上多通过对卵巢储备情况的评估来预测卵巢反应性。常用的卵巢储备预测方法：1.年龄女性卵巢储备随着年龄的增加而降低,降低的卵巢储备即预示卵巢低反应。（1）.年龄大于35~37岁预示卵巢储备下降,可能发生卵巢低反应。（2）.年龄大于40岁是公认的卵巢低反应高危因素年龄是预测的粗标准,应结合其他预测指标综合评估。一般认为,年龄是卵子质量预测的较好指标,高龄意味着卵子质量下降,将明显影响IVF的结局。2.卵巢的超声测量指标(1).卵巢体积三维超声检测，若任一侧卵巢体积<3cm3,预示卵巢低反应;(2).平均卵巢直径(MOD)系任一卵巢两个相互垂直平面最大径线的均值.若该均值<20mm,预示卵巢低反应。MOD与卵巢体积的相关性高达90%,普通超声即可测量,计算简单,临床常用。(3).基础窦卵泡计数(基础AFC)系早卵泡期阴道超声下检测到的直径2~10mm的窦卵泡数目。基础AFC<5预示卵巢低反应。基础AFC指标预测卵巢储备和卵巢反应性准确性高、周期间差异小、成本低、实用性高,相应预测价值不仅优于卵巢体积和MOD,而且优于基础FSH、E2和INH-B,可与基础抗抗苗勒氏管激素（AMH）相当,是卵巢储备和卵巢反应性预测的首选指标。3.基础生殖内分泌激素水平（1）基础FSH水平　系自然月经周期第2~3天期间的血FSH水平,正常≤10IU/L。若基础FSH水平>10~15IU/L,预示卵巢低反应。基础FSH水平是最常用的预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的指标。在任何年龄,基础FSH水平都能较客观的反映卵巢储备的实际情况,预测卵巢刺激反应性，而非卵子的质量问题。单项基础FSH高水平就能预示低卵巢反应。基础FSH水平正常的妇女,若基础FSH/LH比值升高(≥3·0~3·6)也预示卵巢低反应。（2）基础E2水平系自然月经周期第2~3天期间的血E2水平,正常≤184pmol/L。若基础E2水平>294pmol/L,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。一般认为卵巢储备下降的妇女,其基础E2水平升高要早于基础FSH水平的升高,所以基础E2高水平是卵巢储备下降和卵巢低反应预测的较早期指标。（3）基础INH-B水平INH-B是转化生长因子β超家族成员,由卵巢窦卵泡的颗粒细胞分泌,主要生理功能是反馈性抑制垂体FSH分泌。基础INH-B水平是自然月经周期第2~3天期间的血INH-B水平,正常≥45ng/L。若基础INH-B水平<45ng/L,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。卵巢储备下降的妇女,首先表现为基础INH-B水平的下降,然后是基础FSH水平的升高。因此,血清基础INH-B水平测定可以作为预测卵巢储备和卵巢刺激反应性的直接指标。（4）基础抗苗勒管激素水平抗苗勒管激素(AMH)也称苗勒管抑制物质(MIS),由窦前卵泡和小窦卵泡产生,主要生理功能是在性腺分化过程中抑制副中肾管(即苗勒管)发育。近年研究表明AMH/MIS对卵泡的生长和发育有抑制作用。基础AMH/MIS水平是自然月经周期第2~3天期间的血AMH/MIS水平,正常≥8pmol/L。若基础AMH/MIS水平<8pmol/L,预示卵巢储备下降和卵巢低反应。相应预测价值优于基础FSH、E2和INH-B。4.卵巢刺激试验（1）.氯米芬刺激试验(CCCT)系在刺激试验周期第4~9天每日口服氯米芬100mg,给药前后(试验周期的第3天和第10天)采集标本检测血清FSH水平的卵巢刺激试验。若刺激周期第10天FSH水平>10IU/L或给药前后血清FSH水平之和>26.0IU/L,为CCCT阳性(异常),预示卵巢储备下降和卵巢低反应。CCCT简单、经济,相关预测准确率高达95%,优于基础生殖内分泌激素指标和卵巢超声测量指标,尤其适合相关的预测结果不可信或不彻底、需进一步评估的情况。（2）FSH刺激试验(FSHchallengetest,FCT)也称外源性FSH卵巢储备试验(exogenousFSHovarianreservetest,EFORT),系在刺激试验周期的第3天使用FSH300IU,并在FSH给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和(或)INH-B水平的卵巢刺激试验。若FSH刺激24h后血清E2水平的增值<100pmol/L和(或)INH-B水平的增值<100ng/L,为FCT/EFORT阴性(异常),预示卵巢储备下降和卵巢低反应。FCT/EFORT直接反映卵巢对FSH的敏感性,是预测卵巢反应性最准确的指标。3.GnRHa刺激试验(GAST)系在早卵泡期使用常规剂量的短效GnRHa制剂1次,并在给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和(或)FSH水平的卵巢刺激试验。若在GnRHa刺激24h后血清E2水平的增值<180pmol/L、血清E2水平增幅<1倍、FSH水平>10IU/L或给药前后血清FSH水平之和>26IU/L,为GAST阴性(异常),预示卵巢储备下降和卵巢低反应。GAST的相应预测效能不及基础FSH水平和基础AFC,但是GAST的预测结果对GnRHa辅助的卵巢刺激方案的调整有明显的指导价值。卵巢低反应预测小结对卵巢储备和卵巢刺激反应性预测异常的患者,通过优化卵巢刺激方案和相应的病因治疗,可以改善卵巢反应性和相应的IVF结局。