上海外服-员工医疗报销单

上海外服-员工医疗报销单员工医疗理赔申请单ZH·NO：NO：员工填写：请清楚、完整、正确填写以下各项信息索赔申请指引：姓名 工作地点1、索赔时请提供医疗收据、医疗费清单原件，门急诊病历、封面、各项检查、出院小结、住院明细帐单复印件2、式中收据张数填写医疗费用收据原件张数（不含各类医疗费用清单、检查化验报告）3、填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等自费费用4、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序填写并订附在申请单后，勿粘贴（退件申请时请重新提交全部资料）5、左栏各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。商社名称联系电话联系地址邮编就诊日期就诊医院收据张数索赔金额                合计 ¥员工签名：申请日期：受理初审意见：暂缓资料不符退回张收据暂缓或退回原因：收单人/日期符合申报受理金额：¥收单人/日期受理人/日期审核意见：全部理赔不予理赔部分理赔暂缓理赔审核复审意见同意不同意原因：复审人/日期核赔意见核赔金额合计：元核赔人/日期就诊日期拒赔或暂缓原因拒赔或暂缓金额               审核人/日期合计¥回执NO：先生/小姐：收到您交来的医疗理赔申请收据张，索赔金额元。此次申报退回收据张，理由，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。如有疑问，可致电：、021-********、021-********×3217、3207查询，传真：021-********。注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。3、外服医保中心地址：金陵西路28号203室。中国人寿上海外服受理处经办人/日期：