天津市城镇职工基本医疗保险退休(工龄认定表)缴费年限核定:自参加工作时间-2001.12算起
天津市城镇职工基本医疗保险
缴费年限核定表
单位名称:(公章):
组织机构统一代码: 40121570-7 单位类型: 差额事业
姓名
性别
年龄
出生年月
社会保障号码
参加工作时间
职工基本医疗保险视同缴费年限
机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位填写
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缴费年限核定:自参加工作时间-2001.12算起
天津市城镇职工基本医疗保险
缴费年限核定表
单位名称:(公章):
组织机构统一代码: 40121570-7 单位类型: 差额事业
姓名
性别
年龄
出生年月
社会保障号码
参加工作时间
职工基本医疗保险视同缴费年限
机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位填写
序号
工作单位
起止时间
月数
1
2
3
4
5
6
7
8
一、基本医疗保险
视同缴费年限
小写: 年 个月
大写: 年 个月
企业、自收自支事业单位填写
养老保险视同缴费年限
小写: 年 个月
大写: 年 个月
医保实施前养老保险
实际缴费年限
小写: 年 个月
大写: 年 个月
一、基本医疗保险视同缴费年限
小写: 年 个月
大写: 年 个月
二、基本医疗保险
实际缴费年限
小写: 年 个月
大写: 年 个月
三、基本医疗保险
累计缴费年限
小写: 年 个月
大写: 年 个月
单位意见:(人事或劳动部门章)
负责人: 经办人:
年 月 日
区(县)劳动保障行政部门审批意见:(章)
负责人: 经办人:
年 月 日
备
注
说明:本表一式三份,用人单位、区(县)劳动保障行政部门和社会保险经办机构各留一份。
天津市劳动和社会保障局制
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