腘窝囊肿病历模板

先后发现双侧腘窝肿块3年余 患者3年年前无意中发现左腘窝可及一大小约3*2cm肿块，质韧，无压痛，境界清，活动差，面无红肿破溃，未予重视，未就诊。近1年前又发现右腘窝肿块，大小约3*3cm，质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃，为求诊治，遂来我院就诊，门诊经检查拟"双侧腘窝囊肿 "收住我科，病程中无畏寒，发热，无局部关节疼痛，目前食欲睡眠一般，大小便无异常。 既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒、血吸虫”等传染病接触史，否认“糖尿病、高血压”遗传病史，否认重大手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。 出生原籍，无外地久居史，无日本血吸虫病疫水接触史，无烟酒不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射物质接触史，无性病，无不洁性生活史。 否认有相关家族性遗传病及传染病史 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，步入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，乳突无压痛，听力正常，无鼻翼扇动，鼻腔内无异常分泌物，鼻窦无压痛，两侧鼻唇沟对称，口唇无紫绀，口腔粘膜光整，无义齿，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无红肿，喉发音清晰，颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽或变窄，两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，两肺叩诊清音，两肺下界及肺下界移动度正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2cm。无心包摩擦感，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，无奇脉、交替脉，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。肛门、直肠、外生殖器未查及异常，脊柱无畸形，活动自如，无叩击痛，四肢无畸形、杵状指、水肿，肌力肌张力正常，生理反射存在，巴宾斯基征、奥苯汉姆征、查多克征、戈登征未引出，脑膜刺激征阴性。 脊柱无畸形，生理性弯曲存在，棘突无压痛，左腘窝可及一大小约4*2cm肿块，右腘窝可扪及大小约3*3cm肿块，两侧肿块均质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃。膝关节活动无受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常。余肢体无异常。 彩超（2014-10-28，吴城卫生院）示：左腘窝内探及3.8*2cm囊性包块，内见絮状物，边界清楚。右腘窝内探及2.8*2cm囊性包块，内见絮状物，边界清楚。 X线片（2014-10-28，吴城卫生院）右膝关节退行性骨质改变， 患者熊治刚，男，44岁，淮阴区人，因"先后发现双侧腘窝肿块3年余"入院，患者3年年前无意中发现左腘窝可及一大小约3*2cm肿块，质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃，未予重视，未就诊。近1年前又发现右腘窝肿块，大小约3*3cm，质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃，长时间活动双侧膝关节有酸胀感，为求诊治，遂来我院就诊，门诊经检查拟"双侧腘窝囊肿 "收住我科，病程中无畏寒，发热，无局部关节疼痛，目前食欲睡眠一般，大小便无异常。患者既往体健。查体：T36.5℃ BP 130/80 mmHg 神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及包块，肝、脾肋下未及。墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。直肠指诊未扪及异常，外生殖器正常。脊柱生理弯曲存在，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形，跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。专科情况：脊柱无畸形，生理性弯曲存在，棘突无压痛，左腘窝可及一大小约4*2cm肿块，右腘窝可扪及大小约3*3cm肿块，两侧肿块均质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃。膝关节活动稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常，余肢体无异常。实验室及器械检查：彩超（2014-10-28，吴城卫生院）示：左腘窝内探及3.8*2cm囊性包块，内见絮状物，边界清楚。右腘窝内探及2.8*2cm囊性包块，内见絮状物，边界清楚。初步诊断：双侧腘窝囊肿 ；诊断依据：1.主诉：先后发现双侧腘窝肿块3年余。2.脊柱无畸形，生理性弯曲存在，棘突无压痛，左腘窝可及一大小约4*2cm肿块，右腘窝可扪及大小约3*3cm肿块，两侧肿块均质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃。膝关节活动稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常。余肢体无异常。3、彩超（2014-10-28，吴城卫生院）示：左腘窝内探及3.8*2cm囊性包块，内见絮状物，边界清楚。右腘窝内探及2.8*2cm囊性包块，内见絮状物，边界清楚。鉴别诊断：1.脂肪瘤：肿块质地偏软，界限清，活动度好。超声下可为高回声。2：皮脂腺囊肿：肿块常为类圆形，质地偏韧，中央可见腺管开口。治疗计划：积极完善相关检查，排除手术禁忌症，择期手术。 患者一般情况好，无特殊不适，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无畏寒发热，食纳睡眠可，大小便正常。查体：神清，心肺腹未见异常，脊柱无畸形，生理性弯曲存在，棘突无压痛，左腘窝可及一大小约4*2cm肿块，右腘窝可扪及大小约3*3cm肿块，两侧肿块均质韧，无压痛，境界清，活动差，表面无红肿破溃。膝关节活动稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常，余肢体无异常。X线片;右膝关节退行性骨质改变，孙长春业务院长查房：患者双侧腘窝囊肿，诊断明确，已完善术前检查，实验室及器械检查无明显手术禁忌，拟今日下午在麻醉下行腘窝囊肿切除术，遵嘱执行。 1、完善相关检查。2、头孢皮试。 3、孙长春业务院长会诊示，无手术禁忌，准予行手术治疗。 4、术前知情谈话签字。5、通知手术室，进行相关准备。 1.患者伏卧于手术台上，0.5%碘伏常规消毒术野，铺无菌巾单。于肿块表面作局部浸润麻醉。 2.取肿块表面横形切口，长约6.0cm，依次切开皮肤，皮下组织，沿肿块表面作钝性及锐性分离，完整分离出约7.0*1.0cm组织一枚。查无活动性出血，清点器械敷料无误，生依次逐层关闭切口。 3.麻醉满意，手术顺利，术毕安返。标本予家属过目。 患者熊治刚，男，44岁，淮阴区人，因“先后发现双侧腘窝肿块3年余”入院。入院诊断：双侧腘窝囊肿，予以完善相关检查，排除手术禁忌症，做好术前准备。于今15:00-16:10在局部麻醉下行“双侧腘窝囊肿切除术”。手术顺利，安返病房，术后给予营养支持、预防感染等治疗。 患者诉切口稍有疼痛，尚能耐受，无其他不适，食纳睡眠可，二便正常。查体：生命征平稳，神清志可，心肺腹未见异常。切口敷料干燥，切口无红肿渗出。双下肢无水肿，酸麻胀痛，末梢循环感觉好，今孙长春业务院长查房：今术后第一天，患者病情平稳，治疗上予抑酸、营养支持，预防切口感染等对症治疗，切口换药，预防切口感染，嘱适当活动，遵嘱执行。 患者诉切口疼痛明显好转，无其他不适，食纳睡眠可，二便正常。查体：生命征平稳，神清志可，心肺腹未见异常。切口敷料干燥，切口无红肿渗出，双下肢无水肿，酸麻胀痛，末梢循环感觉好。今术后第二天，患者病情平稳，治疗上予抑酸、营养支持，预防切口感染等对症治疗，嘱适当活动，遵嘱执行。 患者诉切口无疼痛，无其他不适，食纳睡眠可，二便正常。查体：生命征平稳，神清志可，心肺腹未见异常。切口敷料干燥，切口无红肿渗出，双下肢无水肿，酸麻胀痛，末梢循环感觉好。预防切口感染等对症治疗。 患者诉切口无疼痛，无其他不适，食纳睡眠可，二便正常。查体：生命征平稳，神清志可，心肺腹未见异常。切口敷料干燥，切口无红肿渗出，双下肢无水肿，酸麻胀痛，末梢循环感觉好。今孙长春业务院长查房：患者切口愈合好，复查血常规示无异常，空腹血糖4.7mmol/L，患者X线片示，右膝关节退行性骨质改变，予以英太青对症治疗，患者今日要求出院，予以办理，嘱适当活动，进行功能锻炼，术后14天随诊，3天换药一次 ，英太青50mg Bid 头孢夫辛酯 0.125 Bid。