护理讲课-微生态学粪菌移植_PPT课件

华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科肖芳功能性粪菌移植简介内容提要 功能性粪菌移植定义及发展史 功能性粪菌移植适应症 功能性粪菌移植的方法 功能性粪菌移植的安全性及效果评估 功能性粪菌移植展望消化道菌群构成 宏基因组学（Metagenome）研究 人体微生物群进化型：其种类达1000-1150种，分属于7个菌门，其中厚壁菌门和拟杆菌门占95%以上。正常菌群的分子进化分类 厚壁菌门：厚壁菌门(65.0%-79.4%)是一大类细菌，多为革兰阳性，包括芽孢杆菌属、李斯特菌属、葡萄球菌属、肠球菌属、乳杆菌属、乳球菌属、明串珠菌属、链球菌属、梭菌属和优杆菌属 拟杆菌门：拟杆菌门(16.9%-32.0%)包括拟杆菌属、黄杆菌刚 放线菌门：放线菌门(2.5%)为革兰阳性细菌，包括双歧杆菌属和微球菌属等 变形菌门：变形菌门(1.0%)是细菌中最大的一门，均为革兰阴性菌，包括大多数肠道致病菌，如埃希菌属、沙门菌属、克雷伯菌属、志贺菌属、结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属等 梭杆菌门：梭杆菌门(<0.1%)是一个小类群的革兰阴性细菌，包括梭杆菌属等 疣微球菌门：疣微球菌门(0.1%)包括疣微菌属和突柄杆菌属 蓝细菌门：蓝细菌门(<0.1%) 2008年，关于“人体细菌”的研究被《Science》评为十大科学研究热点之一，被《NatureMedicine》评选为五大医学研究进展之一。 2011年，肠道菌群研究被《Science》杂志评为2011年十大科学突破之一；肠道菌群相关研究被《NatureMedicine》杂志评为2011年八大生物医学研究进展之一。 2012年，人体微生物（包括肠道菌群）被《时代》杂志评为2012年世界十大医学突破之一。 2013年，微生物与健康的研究被《Science》杂志评为十大医学突破之一；发明“粪便”药片的研究被《时代》杂志评为十大医学突破之一。肠道菌群的研究成就 黏膜深层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌 黏膜层：大肠杆菌和肠球菌 黏膜中层：双歧杆菌和厌氧乳杆菌肠道菌群分布特点功能性粪菌移植的发展史 最早（公元4世纪）由我国葛洪记载将粪便悬液治疗食物中毒或严重腹泻。 1596年，由李时珍用来治疗严重腹泻、发热、腹痛、呕吐等。 1958年英国外科大夫BenEiseman等首次报到FMI治疗严重伪膜性肠炎。 1983年FMT治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostridium.DifficileInfection.CDI)。 1989年，Borody用以治疗慢性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病。 目前，全球范围内共治疗500例CDI病例，成功率高达90%以上。 由于全球CDI的挑战，胃肠道微生物复杂性在健康中和和预防疾病的作用凸现，粪菌移植引起了极大的关注。有关功能性粪菌移植的研究成就 2012年7月《美国胃肠病学杂志》重点推荐了Brandt等最新应用粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌感染多中心研究结果，成功率高达98%，其中91%的患者通过一次移植即可治愈。 2013年《新英格兰医学杂志》报道了粪菌移植成功治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病，其效果显著优于万古霉素。 2014年，粪菌移植技术被美国《时代》周刊评为2013年十大医学突破之一。有关功能性粪菌移植的文献基于PubMed和EMBASE2008~2014年有关粪菌移植文献2008年3篇2009年9篇2010年9篇2011年20篇2012年42篇2013年80篇2014年68篇美国在粪菌移植研究领域具有领先地位，加拿大、美国、澳大利亚、芬兰也有开展和研究，我国最早由康白教授在50年代早期开展。内容提要 功能性粪菌移植定义及发展史 功能性粪菌移植适应症 功能性粪菌移植的方法 功能性粪菌移植的安全性评估 小结粪菌移植适应症胃肠道疾病适应症： 难辨梭状芽孢杆菌感染肠炎(伪膜性肠炎)（CDI） 炎症性肠病（IBD、UC） 抗生素相关性腹泻 肠易激综合征（IBS） 复发性CDI 坏死性小肠结肠炎 便秘 食物肠道过敏 自身免疫相关性肠病 OlgaC.Aroniadis,MDetal.GastroenterolHepatol(NY).Apr2014;10(4):230-237 PierogA,etal.PediatrInfectDisJ.2014May21.[Epubaheadofprint]粪菌移植适应症非胃肠疾病适应症： 帕金森病 慢性疲劳综合征 多发性硬化 肥胖症 代谢综合症 肌痉挛-肌紧张障碍综合 重度抑郁症 严重失眠 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 类风湿关节炎 口臭 痤疮内容提要 功能性粪菌移植定义及发展史 功能性粪菌移植适应症 功能性粪菌移植的方法 功能性粪菌移植的安全性评估 小结绝对排除 未能提供知情同意 当地微生物感染(如致病性细菌、病毒、卵子和寄生虫) 正在患传染病者 恶性肿瘤化疗者 慢性胃肠道疾病 消化性溃疡病 胃食管返流病 胃肠道息肉 炎症性肠病 肠易激综合征 慢性便秘 旅行者腹泻 当前有胃肠道症状 抗生素治疗者 免疫抑制药物和生物制剂的治疗者 对肠道微生物群的药物影响（如质子泵抑制剂,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等) 高风险的生活方式(如静脉吸毒、性风险行为等)相对排除标准 胃肠道外科手术史 代谢综合征 糖尿病 异常的身体质量指数(要在18-25岁之间，kg/m2) 系统性自身免疫性疾病 过敏性疾病(如哮喘和湿疹) 慢性疼痛综合征(如慢性疲劳综合症和纤维肌痛) 神经疾病功能性粪菌移植成人供体的选择功能性粪菌移植成人供体的筛查 供者筛查条件： （1）无传染病史（结核、肝炎、梅毒、HIV感染等） （2）无代谢性疾病（糖尿病、肥胖症、代谢综合征等） （3）无腹泻、便秘、腹痛等消化道症状、IBD、IBS、结直肠息肉，肿瘤 （4）无过敏性疾病（食物、湿疹、屁多、过敏性胃肠炎等） （5）近3个月未接受过抗生素治疗者 （6）无胃肠道外科手术史 （7）无自身免疫性疾病者 （8）无特殊用药史（如PPI,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)） （9）非月经期、妊娠期 （10）无心理障碍者 （11）无精神疾病者功能性粪菌移植成人供体的筛查功能性粪菌移植受者的术前检查功能性粪菌液的制备—准备器械1、粪菌分离手术间2、无菌手套、手术衣3、灭菌器械（烧杯、烧瓶、漏斗、玻棒、压舌板、换药碗、纱布）4、治疗盘5、50ml注射器X6支6、生理盐水500mlX1袋功能性粪菌液的制备粪菌移植途径325例成功率 鼻胃管 鼻肠管76% 胃十二指肠 结肠镜89% 灌肠95%功能性粪菌的移植量 成人结肠移植量300ml保留4h 上消化道移植为65-75ml<200ml以上治愈率80%，复发率6.2%>500ml治愈率97.3%，复发率4.7% 新鲜或冷冻粪便 新鲜粪便指从正常健康人排出的粪便6小时之内进行移植功能性粪菌移植方式的比较经上消化道给予的问： 黄金汤不可口 臭味（异物）呕吐等 低位结肠微生物不适合肠道生理学 可能破坏局部的肠道正常菌群平衡 给药的成功率26%~82%结肠镜优势 直观评估结肠粘膜的病变程度并排除合并疾病 “冲洗”异常宿主微生物群，促进供者的微生物群植入 减少肠道病变中的细胞因子 实用性，安全，操作简单等 结肠镜的成功率89%，灌肠95%（下消化道给药比上消化道植入的成功率高(91%vs82%)功能性粪菌移植方式的比较粪菌移植术—医嘱 经结肠镜粪菌移植术医嘱术前1天： 1、福静清2包清洁肠道用 （视清肠情况及粪菌采集时间决定是否使用第三包福静清） 2、申请结肠镜 3、供受者签署结肠镜下粪菌移植知情同意书及功能性粪菌供者知情同意书 手术当天医嘱： 1、经结肠镜粪菌移植术 2、生理盐水1000ml 3、换药包1个 4、无菌纱布20包 5、50ml注射器8个 6、1000ml无菌玻璃漏斗、烧瓶、烧杯、玻棒包各1个 粪培养+药敏（粪菌移植液） 留取5ml粪菌移植液送肝病研究所（孙冰华15623263005） 术后垫高臀部、右侧卧位4-6h 10、术后心电监护24h（Bp、HR、R、SaO2） 11、术后予以静脉营养1天，后改为流质（不含蛋白质、低脂）饮食经结肠灌肠粪菌移植术医嘱手术当天医嘱：1、经结肠灌肠粪菌移植术2、生理盐水500ml3、换药包1个4、无菌纱布20包5、50ml注射器5个6、500ml无菌玻璃漏斗、烧瓶、烧杯、玻棒包各1个7、粪培养+药敏（粪菌移植液）8、术后垫高臀部、右侧卧位4-6h9、流质（不含蛋白质、低脂）饮食粪菌移植术后随访内容提要 功能性粪菌移植定义及发展史 功能性粪菌移植适应症 功能性粪菌移植的方法 功能性粪菌移植的安全性评估 小结功能性粪菌移植的疗效及安全性 一项多中心研究对77名接受FMI的患者随访3个月。移植后数天内可发生短暂的胃肠道症状或排便习惯改变包括停止排便，腹部疼痛，气过水声，腹胀。4名患者出现自身免疫性疾病。但无证据表明新发疾病与FMI治疗有关。 缺乏有效对照资料、无高质量临床实验证据。 2013年文献报道，第一个粪便移植治疗复发性CDI患者的随机对照研究显示，单次鼻胃管注入FMI成功率是81%。第二次鼻胃管注入的成功率高达94%，而万古霉素（500mgqid）治疗2周伴有或没有灌肠的情况下有效率仅23%-31%，经过FMI治疗后，肠道菌群种类明显增加，主要有拟杆菌种属、梭菌种属IV及XIVa型。而变形杆菌则减少。除了与灌肠相关的轻度腹泻外，无显著不良事件发生。得出FMI的治疗及成功率各有差异性。 美国胃肠病学推荐：FMT作为复发CDI治疗方式。粪菌移植的疗效及安全性 Maincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatment Ref. IBDtype(n) Stoolmaterial Volumeinfusion Infusionroute Frequency Donorrelationship Characteristicsofoutcomes Bennetetal[34],1989 UC(1) NR NR Enema 1 NR Documentsremissionfor6moandceasemedications Borodyetal[144],1989 UC(1) NR NR Enema NR NR Documentsremissionfor3moandceasemedications Borodyetal[35],2003 UC(6) Fresh 200-300g/200-300mL Enema 6 Relatedorunrelated Documentedremissionfrom1to13yrandceasemedications Hamiltonetal[112],2012 UCcombinedwithCDI(4) Freshorfrozen 220-240mL Colonoscopy 1 Relatedorunrelated Colitisactivitywasimproved,andCDIwascured Zainahetal[145],2012 UCcombinedwithCDI(1) Fresh 300mL Colonoscopy 1 Related Documentedsymptom-freefor8mowithoutCDIrecurrence Borodyetal[146],2012 UC(3) Fresh NR Repeatedrectalinfusions Dailyinfusionfor2to6.5mo Relatedorunrelated Documentedimprovementfrom1to36mo Pateletal[147],2013 UCcombinedwithCDI(3) Fresh 18-397g/180-600mL Colonoscopy 1 Relatedorunrelated Symptomssuchasdiarrheaimprovedorresolved3moafterFM Angelbergeretal[105],2013 UC(5) Fresh 17-25g/250mL+6-12g/100mL Nasojejunaltube+enema 3 Unrelated Noneofcasesachievedremission,butonlyonecasewasresponsetoFMTbyweek12;twocasesdeteriorated4wkafterFMT Kumpetal[148],2013 UC(6) Fresh 300-500mL Colonoscopy 1 Unrelated Documentedimprovement,butnoremissionwithin2wkafterFMT DeLeonetal[110],2013 UCcombinedwithCDI(1) Fresh 600mL Colonoscopy 1 Related UCrelapse9dafterFMTFMT:Fecalmicrobiotatransplantation;UC:Ulcerativecolitis;CDI:Clostridiumdifficileinfection;CD:Crohn’disease;NR:Notreported. Maincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatment Ref. IBDtype(n) Stoolmaterial Volumeinfusion Infusionroute Frequency Donorrelationship Characteristicsofoutcomes Kundeetal[108],2013 UC(10) Fresh 165ml Enema 5 Related 78%and67%subjectsachievedclinicalresponsewithin1wkand1moafterFMT,respectively Borodyetal[144],1989 CD(1) NR NR Enema NR NR Symptoms-freeandreceivingnomedications4moafterFMT Grehanetal[118],2010 CD(1) Fresh 200-400mL Colonoscopy+enema 1+9 NR CDrelatedimprovementwasnotreported Hamiltonetal[112],2012 CDcombinedwithCDI(6) Freshorfrozen 220-240mL Colonoscopy 1or2 Relatedorunrelated TwocasesacceptedthesecondFMTduetoCDIrecurrence,buttheefficacyofFMTonCDwasnotreported Pateletal[147],2013 CDcombinedwithCDI(2) Fresh 18-397g/180-600mL ColonoscopyUpperendoscopy 2 Relatedorunrelated CDIrecurredin1caseafterthefirstFMTbycolonoscopy,andasecondFMTwasperformedbyupperendoscopy;buttheefficacyofFMTonCDwasnotreported Gordonetal[109],2013 CD(1) Fresh NR NR NR Related ResponsetoFMTfor6moandthenrelapsed Queraetal[149],2013 CDcombinedwithCDI(1) NR NR Colonscopy NR NR Transientbacteremiaoccurred24hafterFMTDocumentedsymptom-free5moafterFMTandCDIdisappeared Zhangetal[36],2013 CD(1) Fresh 150mL Gastroscope 1 Related Documentedclinicalremissionformorethan9mo功能性粪菌移植禁忌症2、粪菌移植禁忌症：肠梗阻肠穿孔肠出血胃及十二指肠溃疡严重免疫缺陷者多器官功能衰竭注意事项1、严格遵守粪菌移植的适应症、禁忌症。2、一定要签署知情同意书。3、粪便要新鲜，最好在1-2小时内完成移植。4、操作过程严格无菌。5、粪菌移植术中术后密切观察病情变化，操作动作轻柔，防止肠穿孔等并发症。常见并发症及处理方案1、粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等，应对症及补充电解质液体，并寻找发生的原因。2、操作过程中可能出现上下消化道黏膜损伤、出血、穿孔、感染，应立即请外科会诊。3、防止正常粪便污染。供菌者留粪时间过长而造成粪菌被污染，应及时进行粪菌移植术。4、其他可能发生的无法预料的或不能防范的并发症。5、对出现上述并发症者即刻转入重症病房观察和治疗。粪菌移植的成功标准（UC） 粪菌移植有效标准（在粪菌移植2w时进行评估） （1）粪常规中红细胞、白细胞及粘液明显减少或正常 （2）2w时复查肠镜示肠道黏膜病变显著好转 （3）结合患者症状及肠镜结果，行Mayo评分，以Mayo评分比基线值（移植前一天）下降≥30%及≥3分，且便血的评分降幅≥1或该项为0分或1分，作为粪菌移植治疗有效的标准。粪菌移植作用机制 大量补充肠道的有益菌 抑制肠道的致病菌 补充抗菌物质 补充免疫抗体(SIgA) 调节肠道内环境，改善肠道的舒适度 修复病变的肠粘膜 下调或上调细胞因子 补充各种消化酶 促进肠道的营养物质吸收 调节肠道菌群与脑的信号通路FMI未来发展方向 口服冻于密封包装肠溶性 在任何使用抗生素后常规服用粪菌移植技术的推广，将有助于肠道菌群的建立与平衡，预防和治疗各种相关性疾病拓宽了思路。Thankyouforyourattention!