踝关节骨折疾病查房

踝关节骨折疾病查房中医：骨折气滞血瘀型西医：踝关节骨折伴脱位基本信息姓名：黄洁年龄：31岁性别：女性职业：金融业职员发病节气：寒露住院号：17019815个人史：浙江温州人，已婚，育有1子，配偶在，大专文化程度，无吸烟喝酒史，平素情绪平稳，性格乐观，家庭和睦，普通医保，目前负担可以，家人及本配合人积极治疗。简要病史患者，女性，31岁，因“摔倒致左踝关节疼痛，伴活动受限1h”来我院急诊就诊，当时左踝部肿痛，呈持续性剧痛，活动受限，不能站立，当时无头晕恶心，无呼吸困难。X线示：左腓骨下段陈旧性骨折再骨折，左内踝疑似骨折，左踝关节脱位，建议CT进一步检查。为求进一步治疗，急诊拟“左踝关节骨折伴脱位”平车推入收住入科。 既往史：既往体质良好，有功能性子宫出血病史，剖腹产手术史，否认其他外伤手术史，否认糖尿病高血压史。 月经生育史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末9月3日，G1P1 过敏史：否认药物过敏史， 家族史：有家族遗传肥胖史，测P78次/分 R20次/分 BP146/92mmHg T37.3℃随机血糖：9.0mmol/L。患者神志清，情绪稳定，舌质淡红，苔薄白，脉弦，对答切题，语音正常，脊柱无畸形，棘突无压痛，左踝部见肿胀，压痛，畸形，见夹板外固定，主动活动受限，不能站立，左足肢端血运及感觉正常，足趾活动可，诉左足持续性胀痛，五指疼痛评分2分，平素胃纳佳，二便调顺，夜寐欠安，月经紊乱，无经痛。ADL评分60分，Braden评分19分，跌倒评分3分。辅助检查10-16X线示：左腓骨下段陈旧性骨折再骨折，左内踝疑似骨折，左踝关节脱位。10-17腹部B超示：脂肪肝10-17CT示：左腓骨下端及胫骨后缘骨折。10-17住院首次生化：空腹血糖：7.36↑mmol/L；肌酐：42↓μmol/L；尿酸：404↑μmol/L；甘油三酯：1.29mmol/L；总胆固醇：6.59↑mmol/L；钾：4.01mmol/L；钠：139.1mmol/L；钙：2.15mmol/L10-17C反应蛋白(CRP)+血常规：C-反应蛋白：12.80↑mg/L；白细胞：7.6*10^9/L；红细胞计数：4.32*10^12/L；血红蛋白：134g/L；10-19快速血HCG：HCG：＜0.100mIU/ml； 主症：气滞血瘀 神色：有神形态：形体肥胖 语声：语言清晰，气息：正常 舌像：舌质淡红，苔薄白脉象：脉弦 辩证分析：伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见踝部剧烈疼痛，局部瘀肿明显、活动功能障碍。 术前医嘱：骨科Ⅱ级护理，普食，左下肢持续抬高制动，甘露醇针静滴消肿，二氟尼柳分散片口服止痛，伤科接骨片口服接骨，桃红四物汤口服活血化瘀通络止痛，纳米穴位贴敷、耳穴埋豆及超声药物透入治疗止痛治疗，并予芒硝外敷患肢消肿治疗。 10-20全麻靶控输注复合神经阻滞+腰硬联合阻滞麻醉下行左踝关节骨折伴脱位切复内固定术。 术后当日医嘱：骨科Ⅱ级护理，普食，心电监护及3L/min鼻导管吸氧6h，药物静滴抗炎止痛治疗，留置导尿，会阴护理，纳米穴位贴敷止吐止痛，艾灸泄热通畅，中药涂擦保护皮肤。 10-21医嘱予停留置导尿管。予五倍子穴位贴敷固本、营卫治疗。 10-24中医妇科会诊：停经52天，有功血病史。建议黄体酮胶囊口服；中药汤剂活血调经治疗。戈登健康型态1.健康感受、健康处理型态：对自己的病情了解，有积极从医行为2.排泄型态：大便干燥，小便调。3.营养、代谢型态：体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）90kg÷（1.65×1.65）=33.06属于非常肥胖4.活动、运动型态：生活能部分自理，ADL评分50分。5.睡眠、休息型态：夜眠欠安，需卧床静养6.认知、感受型态：认知觉正常，左足皮肤肤色正常，远端皮温稍低，足背动脉搏动正常，肿胀轻，左足持续性隐痛，五指疼痛评分1分，7.自我感受、自我概念之型态：形态正常，自我认知良好8.角色、人际关系之型态：病人与家人沟通正常，适应患者角色。9.性、生殖型态：婚姻关系和睦，育有1子10.应对、压力、耐受型态：患者情绪稳定，乐观，有积极就医从医行为，积极应对疾病。11.价值、信念型态：信佛教现就以上病情提出以下护理诊断P1疼痛与外伤所致的组织创伤、踝关节活动气滞血瘀有关P2躯体移动障碍与骨伤未愈有关P3自理能力缺陷与病人骨折后因疼痛呈现的固定体位有关P4忧思与功血病史，内分泌紊乱，月经延期有关P5便秘与患者长时间卧床，活动减少，不习惯床上排便而减少进食有关P6有皮肤完整性受损的危险与体型非常肥胖翻身困难，长期卧床被动体位有关P7有感染的危险与术后创口情况、体型肥胖，外周静脉差有关P8潜在并发症静脉炎，压疮，关节僵硬，创伤性关节炎，子宫内膜疾病P9知识缺乏与病人缺乏骨折后自我护理的经验和对今后治疗康复锻炼了解甚少有关。护理措施 一、疼痛护理： （1）评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体是否肿胀和趾端血运情况。 （2）妥善保护患肢，抬高并制动，避免肢体远端移位。 （3）指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天等。 （4）术后协助其置放患肢，变换受压部位，尤其是踝部，遵医嘱使用止痛剂，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估疼痛程度的变化并记录。 （5）中药与西药的服药时间应间隔1～2小时左右，中药汤剂宜饭后服用。 （6）换药时注意动作轻柔，避免加重患者的疼痛。 （7）将生活必须用品放在患者能触及的范围内，家属加强陪护，做好生活照料。护理措施二、皮肤护理：1.经常巡视病人，定时协助更换体位，勤翻身，保持床单元的平整无皱，清洁干燥，穿着衣物宜宽大柔软，避免穿长裤，注意患保暖。2.保持个人清洁卫生，勤擦洗，尤其是赘肉重叠处，保持皮肤清洁干燥，左下肢垫软枕，减轻局部皮肤压力，仔细倾听患者主诉，是否有骨折以外的疼痛，以便及时发现异常，预防压疮。3.各项中医操作前后评估皮肤情况，并评估中医操作护理技术效果，若有异常，及时变更操作。4.静脉穿刺及输液治疗皮肤护理：有的选择血管，使用冷敷贴保护静脉，有条件地选择静脉留置针，输液过程中严密观察局部皮肤，尤其是输注高渗性药物时，防止外渗，引起静脉炎。护理措施三、病情观察：（1）观察生命体征：体温、血压、心率、脉搏、呼吸等。（2）观察患肢血运、皮温、感觉及足背动脉搏动情况，并观察末端皮肤的颜色、温度等变化。（3）观察创口敷料渗血渗液情况，如敷料渗血多或被污染，及时告知医生换药，换药时严格无菌操作，预防感染。（4）遵医嘱使用抗生素。（5）定期复查血常规、凝血功能等。护理措施四、饮食护理：合理控制热能，控制体重，定时定量，避免暴饮暴食，限制高胆固醇食物，注意饮食卫生，进营养丰富、易消化的行气活血化瘀之品，如黑木耳、金针菇、桃仁等，同时进食高纤维食物，多饮水，保持大便通畅，勿努责，顺时针按摩腹部，定时排便。护理措施五、情志护理：1.提供安静、舒适、无不良刺激的环境。各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少频繁刺激。2.观察病人有无紧张、沮丧等心理反应，指导病人畅情志，戒忧愁，平和七情，关心病人，多与家属沟通，以减轻病人对于月经失调，内分泌紊乱的忧思情绪，使大脑放松，促进睡眠。3.解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，帮助家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识以便更好的护理病人。 4.自术后第二天开始肌肉等张舒缩练习，自主活动足趾：15~30min/次，3~4次/天，防止瘢痕收缩影响肢体功能，在病人可以耐受的情况下，恢复活动，并逐步增加活动量。 ← 　思考题踝关节解剖概要？肢体肿胀的分度？观察患者的血循是骨科护理工作中最基本、最重要的内容之一，应从哪些方面进行观察？患者肢体持续肿胀，将会有什么严重后果？ 构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体。 外踝，内踝，后踝： 踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折。 活动范围：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，内翻30°，外翻30°－35°。解剖概要肿胀分度 0度无肿胀 1度较正常皮肤肿胀，但皮纹还在 2度较正常皮肤肿胀，但皮纹消失 3度出现张力性水疱肿胀图片观察指标护理观察指标包括以下几点：患肢的疼痛程度、性质；患肢的肿胀程度；皮肤的颜色、温度；患肢感觉运动情况；末梢动脉搏动情况；要观察肢体远端的温度，温度较健侧低，甚至冰冷提示血液循环障碍；如果是动脉供血受阻，患肢呈现苍白，此病人警惕腘动脉受压；静脉受阻，为淤血性缺血，皮肤青紫。动脉搏动减弱或摸不清，即使动脉搏动存在，也不排除骨筋膜室综合征，因为增高的压力使供给肌肉血循环的小动脉关闭，还不足以影响动脉血流，因此，仍引起重视观察毛细血管充盈时间是否延长，正常是1-2秒。观察患肢的感觉运动。神经组织对缺血最敏感，表现为肢体麻木、感觉迟钝或消失。肢体剧痛，肢体两点辨别觉消失，时间长可表现为迟钝，严重时感觉消失转为无痛。肌肉缺血后表现为肢端肌力减退，活动受限，严重时足趾呈屈曲状态，被动牵拉可引起剧烈疼痛。患者肢体持续肿胀，将会有什么严重后果？ 若小腿持续肿胀的话，压力继续增高，会使得神经、肌肉缺血严重，出血张力性水泡，患者广泛出现压痛、肌肉变得坚硬，会严重影响肢体的活动功能，可能会有骨筋膜室综合征发生的可能。相关知识新进展—留置针可以用卷绷带固定吗？ 静脉留置针的使用不仅降低了护士的工作量，还为小儿静脉给药建立了有效的治疗通道。 但是小儿易动、容易出汗、不会配合等原因，往往固定以后没有多久就发生了留置针的滑脱，儿科的老师对留置针的固定非常头痛。 我们在临床儿科常常看到以下的固定方式相关知识新进展—留置针可以用卷绷带固定吗？ 儿科真的适合绷带吗？ 首先，护士担心患儿活动过多、不配合、抓留置针而引起脱管，以致弹力绷带固定太紧，这样留置针梗产生的压力直接作用于患儿皮肤，小儿皮肤娇嫩，对外界刺激敏感，易造成针梗下方压疮。 其次，可视性差，弹力绷带会影响输液部位评估，从而掩盖并发症的指征和症状。卷绷带固定并不稳定，有时弹力绷带会缩在一起，使用时间长了会发硬，从而影响血液循环或输液速度 关于血管通路装置（VAD）的固定，（2016版本）INS新标准有以下规定： 固定并保护血管通路装置，以预防血管通路装置并发症和通路装置意外脱落。 固定血管通路的方法应不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗。 从上面内容可以看出，我们不能为了让通路装置不脱落就一层一层地包裹它，使我们观察的时候看不到穿刺点，严重的时候会影响患者的血液循环、药物不能进入，而且可能引起压疮。 所以曾经在临床上被广泛使用的弹力绷带固定方法不再被推荐。新版INS也指出，不要使用绷带（无论有无弹性）。绷带无法充分稳固血管通路装置，并会混淆并发症的症状，影响血液循环和输液速度。 以上内容都说明了儿科不适合使用绷带固定血管通路装置。 患儿静脉穿刺操作时，可以先在穿刺点下贴上附有棉垫的输液贴，穿刺成功后，针梗一般正好在输液贴附棉垫部位。 这样避免针梗直接接触患儿皮肤，缓解针梗对皮肤的压力，也避免了与皮肤直接摩擦力的产生。而医用输液贴棉垫部位柔软、透气，能散发固定部位所产生的热量和潮气，避免了因留置针下皮肤潮湿而引起的压疮。 最后，透明贴固定后，外缠一圈半长条胶布即可。谢谢！