健康体检表

健康检查表 姓名 性别 出生年月 正面免冠白底小2寸彩色近照 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□过敏史其他： 家族史： 内科 血压 /mmHg 心脏 医师意见签字 肺 肝、脾 神经系统 其他 外科 身高 cm 体重 Kg 医师意见签字 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼科 裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见签字 左 左 眼底 其他 耳鼻喉科 听力 左耳米右耳米 医师意见签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签名： 胸部X线检查 医师签名： 腹部超声检查 医师签名： 检验项目 血常规 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白（HGB） 红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT) 血生化 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN) 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐(CR) 体检结果：主检医师签字：（体检医院印章）填写日期：年月日