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腰椎间盘突出症病程记录模版

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腰椎间盘突出症病程记录模版初次病程记录2010年11月3日16:00病例特色:1、郑兴荣,女,44岁,工人。2、主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周。3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛,久坐劳累及阴雨天症状加重,休息后稍缓解。病程中无发热,无尿频、尿急、尿痛等症。1周前哈腰劳作后感上症明显加重,伴左大腿前缘痛苦,咳嗽、打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠。今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住院。病后精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重及体力无改变。4、既往史:既往有“腰痛屡次发生”病史多年,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤及输、献...
腰椎间盘突出症病程记录模版
初次病程记录2010年11月3日16:00病例特色:1、郑兴荣,女,44岁,工人。2、主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周。3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛,久坐劳累及阴雨天症状加重,休息后稍缓解。病程中无发热,无尿频、尿急、尿痛等症。1周前哈腰劳作后感上症明显加重,伴左大腿前缘痛苦,咳嗽、打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠。今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住院。病后精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重及体力无改变。4、既往史:既往有“腰痛屡次发生”病史多年,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤及输、献血史,无药物及食品过敏史。5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg神志清楚,精神差,形体适中,悲伤面貌,跛行步态,查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),无下肢放射痛,挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+)、右(-),咳嗽征(+),屈颈试验(+),“4”字征(-)。生理反射正常存在,病理反射未引出。6、辅助资料:于市人民医院行腰椎MRI检查示:L3-4椎间盘轻度突出(左旁中央型)、L4-5椎间盘膨出。拟诊谈论:1、中医辨病辨证依照:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症住院,中医属“腰痛病”范围。中年女患,长远劳作,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不利而发腰痛,“寒性收引,呆板经脉”、“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发痛苦,结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛。2、中医鉴别诊疗:与“湿热浸淫”型鉴别,本证见腰髋驰痛,局部灼热红肿,得冷则舒,痛不行触,多兼发热、恶风等症,舌红、苔黄腻、脉濡数,与该患者病证不符,可暂不考虑。3、中医诊疗:腰痛病(寒湿痹阻)4、西医诊疗依照:1)中年女患,有长远哈腰劳作史;2)因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”住院;3)专科检查:腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+),咳嗽征(+),屈颈试验(+);4)腰椎MRI检查示:L3-4椎间盘轻度突出。5、西医鉴别诊疗:与“泌尿系结石”鉴别,本病见腰痛激烈,并见尿频、尿急、尿痛等症,无下肢放射痛,直腿抬高试验(-),与腰椎间盘突出症不一样,暂不考虑。6、西医诊疗:腰椎间盘突出症诊疗:)针灸科老例护理,卧硬板床休息;)完美相关辅检(血老例、尿老例、血糖、血沉);)针刺散寒祛湿、舒筋通络,取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻,1日1次,每次留针30分钟,加照耀;TDP)中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛,方用干姜苓术汤加减,处方以下:干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味,煎水450ml,早、中、晚分服;)针刀配合手法治疗,调理力学均衡;6)推拿、理疗(牵引、直流电、微波等)舒筋通络及指导患者功能锻炼;7)除掉神经根水肿(甘露醇、呋噻米);)依据病情调整改疗。副主任医师:龚新宇2010年11月4日08:50张道敬主任医师查房记录一、病史特色:郑兴荣,女,44岁,工人;因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”住院;既往有“腰痛屡次发生”病史多年;查体:T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg,心肺腹无异常,腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+),咳嗽征(+),屈颈试验(+),“4”字征(-);辅助检查:腰椎MRI检查示:L3-4椎间盘轻度突出(左旁中央型)、L4-5椎间盘膨出,血老例、尿老例、血糖、血沉未见异常;舌淡苔薄白脉沉涩。二、诊疗依照:中医:腰痛病(寒湿痹阻)患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症住院,中医属“腰痛病”范围。中年女患,长远劳作,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不利而发腰痛,“寒性收引,呆板经脉”、“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发痛苦,结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛。西医:腰椎间盘突出症:1)中年女患,有长远哈腰劳作史;2)因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”住院;3)专科检查:腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+),咳嗽征(+),屈颈试验(+);4)腰椎MRI检查示:L3-4椎间盘轻度突出。三、鉴别诊疗:中医:与“湿热浸淫”型鉴别,本证见腰髋驰痛,局部灼热红肿,得冷则舒,痛不行触,多兼发热、恶风等症,舌红、苔黄腻、脉濡数,与该患者病证不符,可暂不考虑。西医:与“泌尿系结石”鉴别,本病见腰痛激烈,并见尿频、尿急、尿痛等症,无下肢放射痛,直腿抬高试验(-),与腰椎间盘突出症不一样,不予考虑。四、诊疗计划:依据“中医病证诊疗及疗效标准”,目前“腰痛病”诊疗明确,腰部功能活动阻碍评估为中度,VAS痛苦评分中度。中年女患,长远劳作,卫阳不固,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,“寒性收引,呆板经脉”、“湿性粘腻,阻滞气机”,气血运转不畅而发腰痛。治疗宜内外同治,针药并重,中西并举,中药汤剂治当散寒除湿为主,兼补肾阳,方用干姜苓术汤加减,方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒温中,以壮脾阳;白术、茯苓健脾燥湿,白芍缓急止痛,人参补贴人体正气,加菟丝子、补骨脂以助温阳散寒,诸药合用,温运脾阳以散寒,健运性情以化湿利湿,故寒去湿除,兼补肝肾,诸症可解。配合采纳针刺拔罐通络止痛,推拿理疗舒筋通络及指导患者功能锻炼,脱水缓解神经根水肿,共奏疗效。依据针刀医学慢性软组织伤害的理论和均衡失调的理论,椎间盘属于软组织,因此它的伤害修复也是经过粘连、瘢痕、挛缩和拥堵来完成。针刀经过对腰部四周及腰椎间盘与神经之间的粘连、瘢痕的整体松解,破坏了腰椎间盘突出症的病理构架,从而使该病获取治愈。五、预后:短期预后优异。上司医师署名:张道敬副主任医师:龚新宇2010年11月5日09:01姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常。自诉目前腰痛症状略有缓解,左大腿前缘痛苦无减少,痛苦以夜间稍重,未诉其余特别不适。查体:生命体征稳固,心肺腹无异常,腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+),咳嗽征(+),屈颈试验(+)。患者病情改进不好,建议行腰部第一次针刀松解治疗,要点松解L3-4、L4-5、L5-S1棘上韧带、棘间韧带,相应节段横突,骶棘肌起点及髂腰韧带止点。术后嘱患者下地活动时佩戴腰围。考虑患者夜间睡眠状况欠佳,中药汤剂酌加夜交藤、合欢皮、决明子、酸枣仁以安神改进睡眠,视痛苦状况可停用脱水药,继观病情。上司医师署名:姚振江副主任医师:龚新宇2010年11月8日09:01患者精神、睡眠较前明显改进,饮食、二便正常。针刀术后患者诉腰痛症状已减少过半,左大腿前缘痛苦明显减少,卧床翻身活动较前便利,未诉其余特别不适。查体:生命体征稳固,心肺腹无异常,针刀术后针眼部位干燥,无红肿及异常分泌物,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+),咳嗽征(-),屈颈试验(±)。患者病情渐改进,指导患者配合腰背肌功能锻炼,如:仰卧屈髋屈膝、拱桥式、飞燕式等以加强腰腿部肌力,继观病情。副主任医师:龚新宇2010年11月11日08:40患者精神、睡眠可,饮食、二便正常。诉目前腰痛程度已经明显减少,晨起时腰骶部酸痛症状稍重,偶感左大腿前缘稍微痛苦,未诉其余特别不适。今拟行腰部第2次针刀松解治疗,要点松解L3、L4、L5椎管外口,相应关节突韧带,继观病情。副主任医师:龚新宇2010年11月14日09:01患者精神、睡眠可,饮食、二便正常。自诉目前腰骶部酸痛稍微,左下肢痛苦基本消逝,卧床翻身活动便利,未诉其余特别不适。查体:生命体征稳固,心肺腹无异常,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(±),挺腹试验(±),直腿抬高试验(-),咳嗽征(-)。建议患者行腰部穴位埋线以牢固治疗,穴位埋线疗法是经过在穴位内埋置医用羊肠线的方式取代传统的针刺刺激,因为刺激穴位时间的延长大大提升了穴位的刺激量,埋线时期羊肠线在体内融化、分解、液化和汲取过程对穴位产生的生理及生化刺激可长达20天或更长,其刺激或保持时间是任何留针法所不可以比较的,从而填充了针刺时间短,疗效难巩固、易复发等弊端,增添了“静以久留”的长远作用。继观病情。副主任医师:龚新宇2010年11月15日09:00患者精神、睡眠优异,饮食、二便正常。诉目前腰部穴位埋线部位稍微胀痛,卧床翻身及行走活动自如,未诉其余特别不适。查体:生命体征稳固,心肺腹无异常,舌淡红、苔薄白、脉常,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(±),挺腹试验(-),直腿抬高试验(-),咳嗽征(-),屈颈试验(-)。参照国家中医药管理局宣布的腰痛病临床疗效评估标准,患者腰腿痛基本消逝,直腿抬高试验达70°以上,能恢复本来工作,达到临床治愈,今日办理出院。嘱患者减少久坐,合适腰背肌功能锻炼,不适随诊。副主任医师:龚新宇
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