6-高血压专科电子病历数据集标准 - 第 12 部分：高血压住院医嘱

ICS35.240.80C07团体T/CHIA7.12-2018高血压专科电子病历数据集第12部分住院医嘱Basicdatasetofhypertensiondepartmentelectronicmedicalrecord–part12：Hypertensioninpatientorders2018-10-19发布2018-12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布T/CHIA7.12-2018目次前言....................................................................................................................................................................II1范围.................................................................................................................................................................12性引用文件.............................................................................................................................................13术语和定义.....................................................................................................................................................14数据集元数据属性.........................................................................................................................................15数据元公用属性.............................................................................................................................................26数据元专用属性.............................................................................................................................................37数据元值域代码.........................................................................................................................................7索引....................................................................................................................................................................8IT/CHIA7.12-2018前言《高血压专科电子病历数据集》分为14个部分：-----第1部分：高血压患者基本信息-----第2部分：高血压门（急）诊病历-----第3部分：高血压门（急）诊处方-----第4部分：高血压急诊留观病历-----第5部分：高血压检查-----第6部分：高血压检验记录-----第7部分：高血压护理操作记录-----第8部分：高血压护理评估与计划-----第9部分：高血压专科住院病案首页-----第10部分：高血压入院记录-----第11部分：高血压出院记录-----第12部分：高血压住院医嘱-----第13部分：高血压转诊（院）记录-----第14部分：医疗机构信息本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外心血管病医院。本规范主要起草人：袁洪、胡建平、王安莉、李岳峰、徐勇勇、董方杰、于姗姗、王霞、华琦、王增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南科创信息技术股份有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。IIT/CHIA7.12-2018高血压专科电子病历数据集第12部分：高血压住院医嘱1范围T/CHIA7.12-2018的本部分规定了高血压患者住院医嘱数据集的数据集元属性和数据元属性。本部分适用于指导高血压患者住院医嘱的采集、存储、共享以及信息系统的开发。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范GB/T14396-2016疾病分类与代码WS445-2014电子病历基本数据集WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集3术语和定义WS370-2012中界定的术语和定义适用于本文件。3.2缩略语4数据集元数据属性数据集元数据属性见表1。表1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值数据集名称高血压住院医嘱数据集数据集标识符HDSB050101.001.12_V1.0标识信息数据集发布方-单位名称中国卫生信息与健康医疗大数据学会子集关键词住院医嘱数据集语种中文数据集分类-类目名称卫生-综合1T/CHIA7.12-2018内容信息数据集摘要高血压患者在医疗机构住院时采集的基本信息子集数据集特征数据元医嘱类别代码、医嘱项目类型代码、医嘱项目内容5数据元公用属性数据元公用属性描述见表2.表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值版本V1.0标识类注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会管理类注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院2T/CHIA7.12-20186数据元专用属性高血压住院医嘱子集的数据元专用属性描述见表3表3高血压住院医嘱子集数据元专用属性数据元标识符数据元值的内部标识符数据元名称定义表示格式数据元允许值（DE）数据类型按照某一特定编码规则赋予住院就诊对HDSB050101.001.12.001DE01.00.014.00住院号S1AN..18—象的顺序号HDSB050101.001.12.002DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—HDSB050101.001.12.003DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—HDSB050101.001.12.004DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—HDSB050101.001.12.005DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—患者本人在公安户籍管理部门正式登记HDSB050101.001.12.006DE02.01.039.00患者姓名S1A..50—注册的姓氏和名称HDSB050101.001.12.007DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者HDSB050101.001.12.008DE02.01.026.00年龄（岁）出生后按照日历计算的历法年龄，以实NN1..3—足年龄的相应整数填写年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实HDSB050101.001.12.009DE02.01.032.00年龄（月）S1AN..8—足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数3T/CHIA7.12-2018HDSB050101.001.12.010DE04.10.188.00体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..5,2—由系统从1开始根据自然递增的原则赋HDSB050101.001.12.011DE08.50.056.00处方药品组号S1N—予每条新增医嘱的顺序号按照某一特定编码规则赋予电子申请单HDSB050101.001.12.012DE01.00.008.00电子申请单编号S1AN..20—的顺序号1.长期医嘱2.临时HDSB050101.001.12.013DE06.00.286.00医嘱类别代码表示临床医嘱类别的分类代码S2N1医嘱9.其他WS445.2-2014表3HDSB050101.001.12.014DE06.00.289.00医嘱项目类型代码医嘱项目分类在特定编码体系中的代码S3N1CV06.00.229HDSB050101.001.12.015DE06.00.288.00医嘱项目内容对医嘱项目具体内容的描述S1AN..100—医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间HDSB050101.001.12.016DE06.00.222.00医嘱计划开始日期时间DTDT15—的完整描述医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间HDSB050101.001.12.017DE06.00.219.00医嘱计划结束日期时间DTDT15—的完整描述HDSB050101.001.12.018DE06.00.179.00医嘱备注信息对下达医嘱的补充说明和注意事项提示S1AN..100—开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理HDSB050101.001.12.019DE02.01.039.00医嘱开立者签名S1A..50—部门正式登记注册的姓氏和名称医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间HDSB050101.001.12.020DE06.00.220.00医嘱开立日期时间DTDT15—的完整描述HDSB050101.001.12.021DE08.10.026.00医嘱开立科室开立医嘱的科室名称S1AN..50—对医嘱进行审核的人员签署的在公安户HDSB050101.001.12.022DE02.01.039.00医嘱审核人签名S1A..50—籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称HDSB050101.001.12.023DE09.00.088.00医嘱审核日期时间对医嘱进行审核时的公元纪年日期和时DTDT15—4T/CHIA7.12-2018间的详细描述核对护士签署的在公安户籍管理部门正HDSB050101.001.12.024DE02.01.039.00核对医嘱护士签名S1A..50—式登记注册的姓氏和名称对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时HDSB050101.001.12.025DE06.00.205.00医嘱核对日期时间DTDT15—间的详细描述执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理HDSB050101.001.12.026DE02.01.039.00医嘱执行者签名S1A..50—部门正式登记注册的姓氏和名称医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间HDSB050101.001.12.027DE06.00.222.00医嘱执行日期时间DTDT15—的完整描述HDSB050101.001.12.028DE08.10.026.00医嘱执行科室执行医嘱的科室名称S1AN..50—HDSB050101.001.12.029DE06.00.290.00医嘱执行状态显示医嘱执行状态的信息描述S1A..50—医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完HDSB050101.001.12.030DE06.00.218.00医嘱停止日期时间DTDT15—整描述停止医嘱人员签署的在公安户籍管理部HDSB050101.001.12.031DE02.01.039.00停止医嘱者签名S1A..50—门正式登记注册的姓氏和名称取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完HDSB050101.001.12.032DE06.00.234.00医嘱取消日期时间DTDT15—整描述取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理HDSB050101.001.12.033DE02.01.039.00取消医嘱者签名S1A..50—部门正式登记注册的姓氏和名称5T/CHIA7.12-20187数据元值域代码表6T/CHIA7.12-2018索引B病床号HDSB050101.001.12.005病房号HDSB050101.001.12.004病区名称HDSB050101.001.12.003C处方药品组号HDSB050101.001.12.011D电子申请单编号HDSB050101.001.12.012H核对医嘱护士签名HDSB050101.001.12.024患者姓名HDSB050101.001.12.006K科室名称HDSB050101.001.12.002N年龄（岁）HDSB050101.001.12.008年龄（月）HDSB050101.001.12.009Q取消医嘱者签名HDSB050101.001.12.033T体重（kg）HDSB050101.001.12.010停止医嘱者签名HDSB050101.001.12.031X性别代码HDSB050101.001.12.007Y医嘱备注信息HDSB050101.001.12.018医嘱核对日期时间HDSB050101.001.12.025医嘱计划结束日期时间HDSB050101.001.12.017医嘱计划开始日期时间HDSB050101.001.12.016医嘱开立科室HDSB050101.001.12.021医嘱开立日期时间HDSB050101.001.12.020医嘱开立者签名HDSB050101.001.12.019医嘱类别代码HDSB050101.001.12.013医嘱取消日期时间HDSB050101.001.12.032医嘱审核人签名HDSB050101.001.12.022医嘱审核日期时间HDSB050101.001.12.023医嘱停止日期时间HDSB050101.001.12.030医嘱项目类型代码HDSB050101.001.12.014医嘱项目内容HDSB050101.001.12.015医嘱执行科室HDSB050101.001.12.028医嘱执行日期时间HDSB050101.001.12.027医嘱执行者签名HDSB050101.001.12.0267T/CHIA7.12-2018医嘱执行状态HDSB050101.001.12.029住院号HDSB050101.001.12.0018