王秦耕 糖皮质激素在疼痛治疗的合理应用-终

封闭疗法在疼痛治疗中的合理应用江苏省人民医院康复医学科王秦耕封闭疗法用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法称为封闭疗法，用于封闭治疗的药物称为封闭液。临床常用封闭药物主要有皮质激素、局部麻醉药。其次，有无水酒精，关节润滑剂，硬化剂，神经营养剂和中药针剂等一、糖皮质激素临床应用现状1949年Hench等首次报道糖皮质激素（GCS）显著缓解类风湿性关节炎的症状滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂量和给药时间造成的严重并发症怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足二、合理应用糖皮质激素熟悉相关药理知识准确选择适应症慎重控制禁忌症正确选择药物、剂量及给药途径应用注意事项 1.肾上腺皮质的结构及分泌束状带：GCS/氢化考的松球状带：盐皮质激素/醛固酮网状带：性激素2.GCS的药理作用调节三大营养物质代谢的生理作用参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切2.GCS的药理作用（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）对机体物质代谢的影响（4）增强机体应激机能（5）抗内毒素作用2.GCS的药理作用（6）抗休克作用（7）对中枢神经系统的作用（8）对血液及造血系统的影响（9）退热作用（10）容许作用3.GCS的构效关系（1）基本结构GCS的基本结构是甾核，含有3个六元环和1个五元环。C3和C20的氧、C4-5的双键是保持其生理活性所必需的基本基团3.GCS的构效关系（2）双键的引入在C1和C2之间引入双键（可的松变成强的松，氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎作用比母体强4-5倍，而盐代谢作用减弱。可的松强的松3.GCS的构效关系（2）双键的引入氢化可的松强的松龙3.GCS的构效关系（3）甲基的引入C6上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙，抗炎作用进一步增强（10倍左右），对水盐代谢的影响也进一步减弱。3.GCS的构效关系（4）氟的引入C9引入氟，C16的α位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。C9引入氟，C16的β位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再提高，水盐代谢作用更加减弱。地塞米松（氟美松）倍他米松4.GCS分泌的调节GCS的分泌通过HPA轴控制。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。5.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起：1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医源性Cushing综合征）2）诱发或加重感染3）消化系统并发症4）心血管系统并发症5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症5.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起：6）眼部并发症7）长期全身或硬膜外应用GCS可导致难治的硬膜外脂质沉着8）其他不良反应5.GCS的不良反应（2）停药反应1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）2）反跳现象：突然停药或减量过快，原有症状可迅速出现或加重3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引起（二）正确选择适应症明确病因病理准确选择适应症是最大限度发挥GCS的治疗作用最大限度避免不良反应的关键！1.软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛肌筋膜综合征腰3横突综合征臀上皮神经炎脊神经后支卡压综合征小关节紊乱综合征枕神经炎颈椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝关节炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等2.肌肉韧带劳损：慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎症或创伤后遗症状：恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）复杂性区域疼痛综合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原称反射交感性营养不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。GCS应用禁忌症有严重的精神病和癫痫病史者活动性溃疡病，近期胃肠手术史抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等肾上腺皮质功能亢进症骨质疏松症GCS应用禁忌症中度以上的糖尿病严重的高血压妊娠初期与产褥期骨折与创伤修复期角膜溃疡（四）正确选择药物制剂、用量及给药途径选择正确的制剂用量和途径事半功倍1.GCS分类类别药物等效剂量(mg)抗炎强度(比值)水盐代谢(比值)半衰期（分）作用持续时间（小时）短效可的松250.80.8908~12氢化可的松201.01.0908~12中效泼尼松540.6>20012~36泼尼松龙540.6>20012~36甲泼尼松龙450.5>20012~36曲安奈德450>20012~36长效地塞米松0.75300>30036~54倍他米松0.6350>30036~542.常用GCS的特点氢化可的松：副作用大，应用较少。泼尼松：抗炎作用较强，副作用也非常明显。故肝功能不良者不宜使用。泼尼松龙：吸收代谢均减慢，作用时间延长，局部应用副作用少，适于关节腔注射。甲泼尼龙：作用较强而持久。注射剂配制后应避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。2.常用GCS的特点去炎松：注射作用缓慢而持久，水钠储留作用较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、抑郁等副作用。曲安奈德：作用强而持久，适于关节腔注射，长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛。地塞米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作用。其棕搁酸酯几乎无组织刺激性，可应用于各种途径。2.常用GCS的特点复方倍他米松：得宝松二丙酸倍他米松5.0mg为脂溶性，难溶于水，释放缓慢1ml得宝松注射液中含有两种倍他米松酯：倍他米松磷酸钠2.0mg为水溶性，释放迅速3.GCS给药途径与方法（1）敏感点注射治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感压痛点的病例。方法：敏感点注射消炎镇痛液。治疗作用主要包括两个方面：①针及注射液对敏感点的良性刺激作用②GCS药液对疼痛病因的直接消除作用3.GCS给药途径与方法（2）关节腔注射治疗对象：有关节滑膜炎及积液的患者，可用消炎镇痛液作关节腔注射。方法疗程：根据制剂特点安排疗程，一般制剂每1－2周一次，三次为一疗程。3.GCS给药途径与方法（3）硬膜外腔注射治疗对象：有神经根炎性疼痛的病人。硬膜外注射皮质类固醇使药物直接作用于病变神经根部位抑制前列腺素等炎性物质的生成抑制受损感觉神经异常放电改善损伤神经根的血流量作用于神经膜，阻断脂质过氧化稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻Ca2+超载后所引发的一系列有害反应方法：以倍他米松配制的消炎镇痛液经侧隐窝或椎间孔注入硬膜外腔，可迅速作用于病变的神经根，减轻炎性水肿及异常刺激。正常腰椎CT椎板外切迹小关节间隙小关节内侧缘1.常用GCS药物、途径、剂量及剂型续表1.常用GCS药物、途径、剂量及剂型续表1.常用GCS药物、途径、剂量及剂型续表1.常用GCS药物、途径、剂量及剂型注意事项在全面掌握此类药物的作用特点和不良反应的基础上，根据病人的体质和疾病的具体情况，正确选择适应症，当适应症与禁忌症并存时，应权衡利弊慎重决定；合理选择药物的剂型及给药途径，以提高疗效，减轻不良反应；剂量与疗程应因病人而异，强调GCS应用的个体化；注意事项酯类混悬剂均有一定的组织刺激性，局部用药后1－2天内可有疼痛加重，应事先告诉病人；局部注射GCS必须熟知操作部位的解剖结构，认真确定穿刺位置及深度，细心观察，防止各种并发症的产生；注意事项应用GCS的目标无论是抗炎抗毒素还是镇痛，关键的一点是，不管其疗效如何显著，GCS都是辅助治疗药物；甾体类药物不能与非甾体类抗炎药物混合应用。