监所防控新冠肺炎活动轨迹及健康状况承诺书

监所防控新冠肺炎活动轨迹及健康状况承诺书姓名身份证号手机号码工作单位来所事宜检测体温请如实勾选下列事项近30日是否有国外、港澳台旅居史是□否□近30日是否有高、中风险地区旅居史是□否□是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是□否□近30日是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是□否□近30日是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是□否□本人近30日以来身体是否有下列状况：发热□，乏力□，咽痛□，咳嗽□，腹泻□；否□其它需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：日期：年月日