医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2．表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发〈卫生机构（组织）代码分类代码证〉的通知》的有关填写。3．表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．表1服务对象填写要求同4。6．表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7．表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8．表2医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9．表2开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。11．表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12．表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13．表4普通设备按医疗机构基本中的医疗设备标准逐项填写。表1医疗机构简况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□03.11其他□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□04.外科□04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.01.01肝脏移植项目□09.01儿童生长发育专业□04.01.02胰腺移植项目□09.02儿童营养专业□04.01.03小肠移植项目□09.03儿童心理卫生专业□04.02神经外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.03骨科专业□09.05儿童康复专业□04.04泌尿外科专业□09.06其他□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□10.眼科□04.05.01肺脏移植项目□04.06心脏大血管外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.06.01心脏移植项目□11.01耳科专业□04.07烧伤科专业□11.02鼻科专业□04.08整形外科专业□11.03咽喉科专业□04.09其他□11.04其他□05.妇产科□12.口腔科□05.01妇科专业□12.01口腔内科专业□05.02产科专业□12.02口腔颌面外科专业□05.03计划生育专业□12.03正畸专业□05.04优生学专业□12.04口腔修复专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.05口腔预防保健专业□05.06其他□12.06其他□06.妇女保健科□13.皮肤科□06.01青春期保健专业□13.01皮肤病专业□06.02围产期保健专业□13.02性传播疾病专业□06.03更年期保健专业□13.03其他□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□14.医疗美容科□06.06其他□14.01美容外科□07.儿科□14.02美容牙科□07.01新生儿专业□14.03美容皮肤科□07.02小儿传染病专业□14.04美容中医科□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业表2-2医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□31.病理科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□32.医学影像科□15.03药物依赖专业□32.01X线诊断专业□15.04精神康复专业□32.02CT诊断专业□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□32.04核医学专业□15.07司法精神专业□32.05超声诊断专业□15.08其他□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业□16.03肝炎专业□32.11其他□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□50.中医科□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业□16.07其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□18.地方病科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□20.急诊医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□23.职业病科□50.16急诊科专业□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业□23.02尘肺专业□50.18其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□51.民族医学科□23.05职业健康监护专业□51.01维吾尔医学□23.06其他□51.02藏医学□51.03蒙医学□24.临终关怀科□51.04彝医学□51.05傣医学□25.特种医学与军事医学科□51.06其他□26.麻醉科□52.中西医结合科61重症监护室□27.疼痛科99管理科室99.1感染管理科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.06其他表3-1人员情况（一）职工：总数其中卫生：技术人员数其他技术：人员数行政后勤：人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教表3-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X刀（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见负责人签字年月日（公章）表6审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日表7核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人：(主要负责人)：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：执业许可证有效期：自年月日至年月日其他项目核准药品种类：表8核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录人签字：年月日备注