护士变更执业注册申请审核表新表

精品文档护士更改注册申请审核表姓名：执业机构：原执业证编号：行政地区：材料编号：中华人民共和国卫生部制.精品文档填表说明1．本表供申请护士更改注册使用。2．用钢笔或许署名笔填写，内容真切，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由相关医疗卫活力构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年代日时间，用阳历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写或许助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况优秀、一般或许有慢性病。7．申请人工作类型，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或许其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色光面相纸照片，背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为48毫米×33毫米，艺术照、大头贴将不予受理）。.精品文档护士更改注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类型职务工作时间年月日至年月日3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类型职务4．申请人签名.精品文档5．申请人原工作单位建议（由工作单位填写）工作单位建议：单位盖印同意□不同意□单位法定代表（授权者）署名填写日期年月日6．申请人拟工作单位建议（由工作单位填写）工作单位建议：单位盖印同意□不同意□单位法定代表（授权者）署名填写日期年月日7．注册机关建议（由注册机关填写）准予更改注册□不准予更改注册□不准予更改注册原因：注册机关盖印填写日期年月日.