医疗机构依法执业监督检查表

附件1医疗机构依法执业监督检查表医疗机构名称：医疗机构类别：一级医院□二级医院□三级医院□门诊部□诊所□其他□ 项目 检查内容 检查结果 备注 1.机构资质 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是□否□ 2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验 是□否□ 3.实际执业地点与登记地址是否一致 是□否□ 4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 是□否□ 5.是否在登记的范围内开展诊疗活动 是□否□ 6.是否出租承包科室 是□否□ 2.医务人员 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动 抽查医师人，资质合格人 每家抽查20人。不足者，全部检查。 抽查其他卫生技术人员人，资质合格人 3.医疗技术 1.是否开展禁止临床应用的医疗技术 是□否□ 如开展，请列清单 2.是否开展限制临床应用的医疗技术 是□否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否经登记或备案 登记或备案是□否□ 3.是否开展医疗技术临床研究 是否开展是□否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广 是否备案是□否□ 是否告知患者是□否□ 是否收取费用是□否□ 是否广告推广是□否□ 4.医学文书 是否发现虚假检验、检查等 是□否□ 5.名称使用及医疗服务收费公示 1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致 是□否□ 2.是否公示收费项目及收费 是□否□ 3.是否按公示收费项目及收费标准收费 抽查收费凭据份，符合份 6.医疗美容 1.是否开展医疗美容活动 是□否□ 2.使用的药械是否符合国家相关规定 是□否□ 3.诊疗记录是否完整 是□否□ 4.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件 是□否□ 5.是否超范围开展医疗美容技术 是□否□ 7.妇科及母婴保健技术 1.是否开展妇科及母婴保健技术 是□否□ 2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术 是□否□ 3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》 是□否□ 4.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动 是□否□ 5.是否超范围开展不孕症诊疗 是□否□ 6.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术 是□否□ 8.泌尿外科及性病诊疗 1.是否违规开展泌尿外科手术 是□否□ 2.是否超范围开展性病诊疗 是□否□ 9.抗菌药物临床应用 1.是否存在违规使用抗菌药物的情况 是□否□ 如有，请列明具体行为 2.诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准 是□否□ 10.干细胞临床研究或临床应用 1.是否开展干细胞临床研究 是否开展是□否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广 是否备案是□否□ 是否告知患者是□否□ 是否收取费用是□否□ 是否广告推广是□否□ 2.是否开展干细胞临床应用 是□否□ 如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广 11.麻醉管理 1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉 是□否□ 2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权 是□否□ 12.其他 1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门 是□否□未发现□ 2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价部门 是□否□未发现□ 3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门 是□否□未发现□ 4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报或移送司法机关 是□否□未发现□ 5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书整改 是□否□未发现□ 6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理 是□否□未发现□ 注：1.此表供监督检查时使用。2.被检查医疗机构不从事相关诊疗活动的，相应内容可不填写。3.被检查医疗机构超范围开展项目的纳入打击“有证非法行医”内容。 陪同检查人：检查人： 检查时间：年月日-1-