中国肾病食品交换份资料

中国肾病食品交换份的设计与应用汤晓静孙丽君陈伟第二军医大学上海长征医院北京协和医院各位老师、专家，上午/下午好，非常高兴和大家一起学习和讨论中国肾病食品交换份的设计与应用开始透析时患者的初步诊断糖尿病已成为导致ESRD的最主要原因糖尿病可引起肾脏损害。目前维持透析的终末期肾病（ESRD）患者数在逐年增高，而在透析时初步诊断为糖尿病者者所占比例最高，约为一半，其次为高血压和肾小球肾炎，由此可见糖尿病已经成为ESRD的最主要原因。UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.Availableat:http://www.usrds.org/adr.htm.AccessedApril25,2001.糖尿病肾病的肾脏危险因素 危险因素 控制目标 治疗 高血糖 HbA1c<5-7% 胰岛素/口服降糖药/生活方式调整 高血压 收缩压<125mmHg舒张压<75mmHg ACEI/ARB/非二氢吡啶类钙拮抗剂/β受体阻滞剂/生活方式调整:低盐、锻炼 血脂异常 LDL<115mg/dL 他汀类、贝特类（肾功能衰竭时慎用） 蛋白尿 微量白蛋白筛查/三级预防 ACEI/ARB、控制蛋白摄入 高蛋白饮食 <0.8-0.6g/kg/day 根据残余肾功能进行低蛋白饮食，补充酮酸 吸烟 戒烟糖尿病易导致肾脏恶化的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、蛋白尿、高蛋白饮食和吸烟。针对各种危险因素都有相应的控制目标和治疗方案。其中蛋白尿的控制目标是微量蛋白尿筛查/三级预防，治疗方案是ACEI/ARB和控制蛋白摄入。高蛋白饮食的控制目标是将蛋白质摄入控制在<0.8-0.6g/kg/day，治疗方案应根据残余肾功能进行低蛋白饮食，补充酮酸。下面我们主要说一下蛋白尿和高蛋白饮食DN肾功能恶化与蛋白尿进展如影随形研究表明糖尿病肾病（DN）时肾功能的恶化与蛋白尿的进展是同步的。肾功能越差，蛋白尿水平越高，如图中所示。横坐标是糖尿病的发病年数，左边纵坐标是GFR的数值，右边纵坐标是24小时尿蛋白排泄率，从图中可以看出，随着糖尿病患病时间的延长，GFR逐渐下降，从高滤过到出现氮质血症；相应地，蛋白尿水平逐渐升高，从微量蛋白尿发展到蛋白尿。也就是说蛋白尿的程度能提示肾功能的恶化程度。高蛋白饮食影响肾脏血流动力学为什么高蛋白饮食会导致肾功能恶化呢？因为高蛋白饮食会影响肾脏血流动力学：当摄入高蛋白时，肾小球滤过率、肾血浆流量和肾脏体积重量均增加，从而导致蛋白尿和肾单位丢失。肾小球高灌注、高滤过基底膜及胶原增生肾小球上皮细胞增生肾小球通透性增加蛋白尿肾小球硬化/肾功能衰竭LPDACEI，ARB限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节而限制蛋白摄入则直接阻断了蛋白尿形成过程中的核心环节，阻断了肾小球的高灌注和高滤过，从而阻断了基底膜及胶原和肾小球上皮细胞的增生和肾小球通透性的增加，从而阻断了蛋白尿的产生，延缓了肾小球硬化/肾功能衰竭。因此，低蛋白饮食对肾病患者是有益的。（CurrentOpinioninNephrolandHypert2000.NO3）-40-35-30-25-20-15-10-50蛋白尿下降（%）普通蛋白饮食（1.5g/kg）低蛋白（0.8g/kg）极低蛋白非DNDN蛋白摄入量对蛋白尿的影响首先，低蛋白饮食可减少蛋白尿。研究表明，蛋白摄入量与蛋白尿有关，如图所示。无论在非DN患者还是DN患者，采用普通蛋白饮食蛋白尿下降最少，低蛋白饮食蛋白尿下降增加，而及低蛋白饮食下降最多。低蛋白饮食可显著降低糖尿病肾病GFR下降速度荟萃：低蛋白饮食有效延缓糖尿病肾病进展Pedrinietal.(1996).AnnInternMed,124,627-632除了对蛋白尿的影响，低蛋白饮食还可有效延缓糖尿病肾病进展。图中显示的是一个荟萃分析的结果，结果显示低蛋白饮食可显著延缓GFR下降速度。低蛋白饮食改善DN患者预后Hansenetal.(2002)KidneyInt,62,220-228 低蛋白饮食显著降低DN患者ESRD或死亡的发生率虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）此外，低蛋白饮食还可改善DN患者预后。图中横坐标为随访时间，纵坐标为累积ESRD或死亡率，虚线表示正常蛋白饮食组，实线表示低蛋白饮食组，由图中可以可以看出，低蛋白饮食组DN患者ESRD或死亡的发生率显著低于正常蛋白饮食组。糖尿病肾病营养治疗原则慢性肾脏病蛋白营养治疗共识（2005）糖尿病医学营养治疗（2010）由此可见，低蛋白饮食对DN患者非常重要。我国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2005和糖尿病医学营养治疗指南2010提出了糖尿病肾病的营养治疗原则。规定透析前显性蛋白尿患者蛋白质的摄入量为0.8g/kg/d，GFR下降者蛋白质的摄入量为0.5g/kg/d,可同时补充-酮酸制剂0.12g/kg/d，透析患者蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg/d目前肾病营养指导中存在的问题现行的食品交换份仅着眼于能量平衡，没有在蛋白质方面给予明确指导现行的食品交换份仅着眼于能量平衡，没有在蛋白质方面给予明确指导根据现行的食品交换份，往往造成蛋白质过多或能量不足患者难以坚持、依从性差患者难以坚持、依从性差蛋白质摄入对肾病患者非常重要，但是目前的肾病营养治疗中还存在一些问题，使得低蛋白饮食难以有效执行。第一现行的食品交换份是糖尿病食品交换份，主要是着眼于能量平衡，没有在蛋白质方面给予明确指导，不能直接根据蛋白质需要量来选择合适的食品交换份，因此往往造成蛋白质过多或能量不足；此外大多数患者无法得到详细的饮食指导。现行的糖尿病食品交换份*图中所示的是现行的糖尿病食品交换份，是将食品分为四组八类，如图中所示。每份食品质量和蛋白质含量不同，但可提供的能量相同，均为90kcal。如25g谷薯含有蛋白质2g，160g奶制品含有蛋白质5g，但二者可提供的能量均为90kcal。中国肾病食品交换份但对于肾病患者，食品交换份应着眼于蛋白质的含量，应该是蛋白质食品交换份，因此肾病食品交换份诞生了。中国肾病食品交换份0-1g 油脂类(10g,90kcal) 瓜果蔬菜(200g,50-90kcal) 淀粉类(50g,180kcal) 坚果类(20g,90kcal) 谷薯类(50g,180kcal) 绿叶蔬菜(250g,50kcal) 肉蛋类(50g,90kcal) 豆类(35g,90kcal) 低脂奶类(240g,90kcal)图中所示为中国肾病食品交换份。将食物按蛋白质含量分为三组，0-1g、4g和7g，每组分为三类，每一类中一份食物质量和可提供能量不同，但所含蛋白质量相同。如20g坚果可提供能量90kcal，50g谷薯可提供能量180kcal，250g绿叶蔬菜可提供能量50kcal，但三者所提供的蛋白质均为4g。不过这么比较只是一个大概的说明，因为谷薯类、绿叶蔬菜等包含的食物很多，各种食物营养含量也会有差别，下面我们具体来说一下。谷薯类蛋白质交换份我们以谷薯类来说明一下。这是谷薯类的蛋白质交换份，谷薯类包括谷类和薯类，每份含蛋白质4g，碳水化合物40g，脂肪0g，但是每份食物的质量不同，如稻米为50g，挂面60g，馒头70g，米饭130g，薯类均为200g。利用中国肾病食品交换份快速制定DN饮食计划计算体重：身高（cm）-105计算每日所需总能量及份数计算每天蛋白质摄入量分配食品交换份制定饮食计划了解了肾病食品交换份，我们就可以利用中国肾病食品交换份快速制定DN饮食计划，制定饮食计划主要分为5个步骤。①计算标准体重：身高（cm）-105；②计算每日所需总能量及份数；③计算每天蛋白质摄入量；④分配食品交换份；⑤制定饮食计划 男性，56岁，身高170厘米，体重80公斤 职业：会计 血肌酐130mol/L，尿素氮9.15mmol/L，Ccr（CG）63.5ml/min，尿蛋白定量1.3g/24h 诊断为糖尿病肾病IV期，按计划进行糖尿病肾病营养治疗中国肾病食品交换份的应用接下来我们通过一个具体实例来说明中国肾病食品交换份的使用。男性患者，56岁，身高170厘米，体重80公斤，职业为会计实验室检查血肌酐130mol/L，尿素氮9.15mmol/L，Ccr（CG）63.5ml/min，尿蛋白定量1.3g/24h诊断为糖尿病肾病IV期，按计划进行糖尿病肾病营养治疗中国肾病食品交换份的应用步骤1.计算标准体重 标准体重=170-105=65（公斤） 实际体重80公斤，高于标准体重的23%，属于肥胖2.计算每日所需能量及份数每日应摄入能量标准为30kcal/kg/d全天所需总能量：65×30=1950kcal预计能量份数：1950/90=22份下面我们根据之前提到的五步法来制定饮食计划首先，第一步计算标准体重，标准体重=170-105=65（公斤），实际体重80公斤，高于标准体重的23%，属于肥胖第二步计算每日所需能量及份数，每日应摄入能量标准为30kcal/kg/d全天所需总能量：65×30=1950kcal，预计能量份数：1950/90=22份中国肾病食品交换份的应用步骤3.计算每日所需蛋白质摄入量 该患者每日应摄入蛋白质的标准为65×0.6＝40g 其中优质蛋白质应占60～70％，约为24～28g 28g=4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质，90kcal) 其余由非优质蛋白提供(淀粉，主食，蔬菜，水果) 40-28=12g来自非优质蛋白第3步计算每日所需蛋白质摄入量，该患者每日应摄入蛋白质的标准为65×0.6＝40g其中优质蛋白质应占60～70％，约为24～28g，28g=4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质，90kcal)其余由非优质蛋白提供(淀粉，主食，蔬菜，水果)，40-28=12g来自非优质蛋白中国肾病食品交换份的应用步骤4.应用肾病食品交换份分配食物 4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质，90kcal) 12g来自非优质蛋白 8g来自谷类=2份（100g）（1份=4g蛋白质，180kcal） 4g来自绿叶蔬菜=1份（250g）(1份=4g蛋白质，50kcal) 瓜类蔬菜=1份（200g）(1份=0-1g蛋白质，50kcal) 水果=1份（200g）(1份=0-1g蛋白质，90kcal) 剩余能量（份数） 22-4-2×2-1-1=12份 4份淀粉（4两）+植物油40g90kcal第4步应用肾病食品交换份分配食物4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质，90kcal)，12g来自非优质蛋白，8g来自谷类=2份（100g）（1份=4g蛋白质，180kcal），4g来自绿叶蔬菜=1份（250g）(1份=4g蛋白质，50kcal)，瓜类蔬菜=1份（200g）(1份=0-1g蛋白质，50kcal)，水果=1份（200g）(1份=0-1g蛋白质，90kcal)，4g绿叶蔬菜和瓜类蔬菜提供能量总和为100kcal，约等于1份能量90kcal剩余能量（份数）为22-4-2×2-1-1=12份，由4份淀粉（4两，4×180kcal）植物油40g（4×90kcal）提供。中国肾病食品交换份的应用步骤 5.制定饮食计划：将食物分配至各餐中，并按照交换份随意更换 早餐 低脂牛奶 250ml 鸡蛋 60g 花卷 100g（50g普通米+50g麦淀粉） 午餐 大米 25g 淀粉类 75g 瘦肉 25g 叶类蔬菜 250g 晚餐 大米 25g 淀粉类 75g 瘦肉 25g 瓜类蔬菜 200g 加餐 水果 200g 全日用油 40g 全日用盐 3～5g 蛋白质 42g（8.8%） 脂肪 62g（28%） 碳水化合物 308g（61.9%） 全日总能量 1990kcal 注：以上食谱可根据“食品交换份”进行等值交换。*第5步制定饮食计划，将食物分配至各餐中，并按照交换份随意更换如早餐：低脂牛奶 250ml，鸡蛋60g，花卷100g（50g普通米+50g麦淀粉）；午餐：大米25g，淀粉类75g，瘦肉25g，叶类蔬菜250g；晚餐：大米25g，淀粉类75g，瘦肉25g，瓜类蔬菜200g；加餐：水果200g。全天用油40g，全日用盐3-5g，蛋白质 42g（8.8%），脂肪62g（28%），碳水化合物308g（61.9%） ，全日总能量1990kcal。 中国肾病食品交换份计算器即将推出中国肾病食品交换份计算器，可大大方便饮食计划制定，敬请期待中国肾病食品交换份的优点 准确控制蛋白质摄入量 计算简单、操作方便 易于掌握、便于推广使用 对于患者同样易于理解，依从性好由此可见，中国肾病食品交换份具有以下优点：准确控制蛋白质摄入量；计算简单、操作方便；易于掌握、便于推广使用；对于患者同样易于理解，依从性好我的讲解完了，谢谢大家！各位老师、专家，上午/下午好，非常高兴和大家一起学习和讨论中国肾病食品交换份的设计与应用糖尿病可引起肾脏损害。目前维持透析的终末期肾病（ESRD）患者数在逐年增高，而在透析时初步诊断为糖尿病者者所占比例最高，约为一半，其次为高血压和肾小球肾炎，由此可见糖尿病已经成为ESRD的最主要原因。UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.Availableat:http://www.usrds.org/adr.htm.AccessedApril25,2001.糖尿病易导致肾脏恶化的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、蛋白尿、高蛋白饮食和吸烟。针对各种危险因素都有相应的控制目标和治疗方案。其中蛋白尿的控制目标是微量蛋白尿筛查/三级预防，治疗方案是ACEI/ARB和控制蛋白摄入。高蛋白饮食的控制目标是将蛋白质摄入控制在<0.8-0.6g/kg/day，治疗方案应根据残余肾功能进行低蛋白饮食，补充酮酸。下面我们主要说一下蛋白尿和高蛋白饮食研究表明糖尿病肾病（DN）时肾功能的恶化与蛋白尿的进展是同步的。肾功能越差，蛋白尿水平越高，如图中所示。横坐标是糖尿病的发病年数，左边纵坐标是GFR的数值，右边纵坐标是24小时尿蛋白排泄率，从图中可以看出，随着糖尿病患病时间的延长，GFR逐渐下降，从高滤过到出现氮质血症；相应地，蛋白尿水平逐渐升高，从微量蛋白尿发展到蛋白尿。也就是说蛋白尿的程度能提示肾功能的恶化程度。为什么高蛋白饮食会导致肾功能恶化呢？因为高蛋白饮食会影响肾脏血流动力学：当摄入高蛋白时，肾小球滤过率、肾血浆流量和肾脏体积重量均增加，从而导致蛋白尿和肾单位丢失。而限制蛋白摄入则直接阻断了蛋白尿形成过程中的核心环节，阻断了肾小球的高灌注和高滤过，从而阻断了基底膜及胶原和肾小球上皮细胞的增生和肾小球通透性的增加，从而阻断了蛋白尿的产生，延缓了肾小球硬化/肾功能衰竭。因此，低蛋白饮食对肾病患者是有益的。首先，低蛋白饮食可减少蛋白尿。研究表明，蛋白摄入量与蛋白尿有关，如图所示。无论在非DN患者还是DN患者，采用普通蛋白饮食蛋白尿下降最少，低蛋白饮食蛋白尿下降增加，而及低蛋白饮食下降最多。除了对蛋白尿的影响，低蛋白饮食还可有效延缓糖尿病肾病进展。图中显示的是一个荟萃分析的结果，结果显示低蛋白饮食可显著延缓GFR下降速度。此外，低蛋白饮食还可改善DN患者预后。图中横坐标为随访时间，纵坐标为累积ESRD或死亡率，虚线表示正常蛋白饮食组，实线表示低蛋白饮食组，由图中可以可以看出，低蛋白饮食组DN患者ESRD或死亡的发生率显著低于正常蛋白饮食组。由此可见，低蛋白饮食对DN患者非常重要。我国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2005和糖尿病医学营养治疗指南2010提出了糖尿病肾病的营养治疗原则。规定透析前显性蛋白尿患者蛋白质的摄入量为0.8g/kg/d，GFR下降者蛋白质的摄入量为0.5g/kg/d,可同时补充-酮酸制剂0.12g/kg/d，透析患者蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg/d蛋白质摄入对肾病患者非常重要，但是目前的肾病营养治疗中还存在一些问题，使得低蛋白饮食难以有效执行。第一现行的食品交换份是糖尿病食品交换份，主要是着眼于能量平衡，没有在蛋白质方面给予明确指导，不能直接根据蛋白质需要量来选择合适的食品交换份，因此往往造成蛋白质过多或能量不足；此外大多数患者无法得到详细的饮食指导。*图中所示的是现行的糖尿病食品交换份，是将食品分为四组八类，如图中所示。每份食品质量和蛋白质含量不同，但可提供的能量相同，均为90kcal。如25g谷薯含有蛋白质2g，160g奶制品含有蛋白质5g，但二者可提供的能量均为90kcal。但对于肾病患者，食品交换份应着眼于蛋白质的含量，应该是蛋白质食品交换份，因此肾病食品交换份诞生了。图中所示为中国肾病食品交换份。将食物按蛋白质含量分为三组，0-1g、4g和7g，每组分为三类，每一类中一份食物质量和可提供能量不同，但所含蛋白质量相同。如20g坚果可提供能量90kcal，50g谷薯可提供能量180kcal，250g绿叶蔬菜可提供能量50kcal，但三者所提供的蛋白质均为4g。不过这么比较只是一个大概的说明，因为谷薯类、绿叶蔬菜等包含的食物很多，各种食物营养含量也会有差别，下面我们具体来说一下。我们以谷薯类来说明一下。这是谷薯类的蛋白质交换份，谷薯类包括谷类和薯类，每份含蛋白质4g，碳水化合物40g，脂肪0g，但是每份食物的质量不同，如稻米为50g，挂面60g，馒头70g，米饭130g，薯类均为200g。了解了肾病食品交换份，我们就可以利用中国肾病食品交换份快速制定DN饮食计划，制定饮食计划主要分为5个步骤。①计算标准体重：身高（cm）-105；②计算每日所需总能量及份数；③计算每天蛋白质摄入量；④分配食品交换份；⑤制定饮食计划接下来我们通过一个具体实例来说明中国肾病食品交换份的使用方法。男性患者，56岁，身高170厘米，体重80公斤，职业为会计实验室检查血肌酐130mol/L，尿素氮9.15mmol/L，Ccr（CG）63.5ml/min，尿蛋白定量1.3g/24h诊断为糖尿病肾病IV期，按计划进行糖尿病肾病营养治疗下面我们根据之前提到的五步法来制定饮食计划首先，第一步计算标准体重，标准体重=170-105=65（公斤），实际体重80公斤，高于标准体重的23%，属于肥胖第二步计算每日所需能量及份数，每日应摄入能量标准为30kcal/kg/d全天所需总能量：65×30=1950kcal，预计能量份数：1950/90=22份第3步计算每日所需蛋白质摄入量，该患者每日应摄入蛋白质的标准为65×0.6＝40g其中优质蛋白质应占60～70％，约为24～28g，28g=4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质，90kcal)其余由非优质蛋白提供(淀粉，主食，蔬菜，水果)，40-28=12g来自非优质蛋白第4步应用肾病食品交换份分配食物4份肉蛋奶类(1份=7g蛋白质，90kcal)，12g来自非优质蛋白，8g来自谷类=2份（100g）（1份=4g蛋白质，180kcal），4g来自绿叶蔬菜=1份（250g）(1份=4g蛋白质，50kcal)，瓜类蔬菜=1份（200g）(1份=0-1g蛋白质，50kcal)，水果=1份（200g）(1份=0-1g蛋白质，90kcal)，4g绿叶蔬菜和瓜类蔬菜提供能量总和为100kcal，约等于1份能量90kcal剩余能量（份数）为22-4-2×2-1-1=12份，由4份淀粉（4两，4×180kcal）植物油40g（4×90kcal）提供。*第5步制定饮食计划，将食物分配至各餐中，并按照交换份随意更换如早餐：低脂牛奶 250ml，鸡蛋60g，花卷100g（50g普通米+50g麦淀粉）；午餐：大米25g，淀粉类75g，瘦肉25g，叶类蔬菜250g；晚餐：大米25g，淀粉类75g，瘦肉25g，瓜类蔬菜200g；加餐：水果200g。全天用油40g，全日用盐3-5g，蛋白质 42g（8.8%），脂肪62g（28%），碳水化合物308g（61.9%） ，全日总能量1990kcal。 即将推出中国肾病食品交换份计算器，可大大方便饮食计划制定，敬请期待由此可见，中国肾病食品交换份具有以下优点：准确控制蛋白质摄入量；计算简单、操作方便；易于掌握、便于推广使用；对于患者同样易于理解，依从性好我的讲解完了，谢谢大家！