汇报病例Word 文档

首先欢迎各位领导、老师来到我们新生儿科监护室光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX,是________患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例)。请您随我到患者床旁新生儿黄疸x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因__________，于__月__日门/急诊收住院。患儿系__胎_产，在我院产科____出生，出生时反应___，阿氏评分___，胎盘等情况未见异常，发现皮肤黄染___天，观察无好转，就诊于我科，经皮胆红素为______，以新生儿黄疸收入院。患儿自生后尿__次，排大便__次。既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史。入院时查体：足月新生儿外貌，反应___，哭声___，颜面，躯干，皮肤__黄染，手足心__黄染，巩膜（无）黄染，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有______分泌物），腹软（膨隆）。经皮胆红素测定________。化验回报血清胆红素_______，医嘱给予特级护理，血氧饱和度监测，蓝光照射，抗炎能量支持等治疗，并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征．_月_日，经皮胆红素测定___，给予蓝光照射。__月_日，经皮胆红素测定_____，皮肤黄染渐退,。护理诊断及护理措施1皮肤巩膜黄染与血清中胆红素浓度过高有关进行蓝光疗法的护理1.1密切监测体温、脉搏、呼吸、神志、哭声大小、吸允力、肌张力，观察黄疸出现的时间、程度、进展速度，有无抽搐，一旦发现病情变化及时通知医生，做好抢救准备。1.2单面光疗每2小时更换一次体位，双光时注意保护枕部及骨隆突处，防止压疮。1.3观察有无烦躁，嗜睡，高热，皮疹，呕吐，拒乳，腹泻等症状，及时通知医生。1.4注意保暖：维持体温在36-37℃之间，避免低体温光疗时应每2～4小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量，使体温保持在36.5～37.8oC为宜，根据体温调节箱温。若光疗时体温上升超过38．5℃时要暂停光疗，体温恢复正常后再继续治疗。1.5光疗过程中注意保护眼睛及生殖器。2潜在并发症：胆红素脑病 合理喂养：尽早开奶，定时喂奶，多喂水。观察病儿的神志，精神，有无抽搐。3知识缺乏（家长） 向家长讲明黄疸原因和患儿的病情，使家长进一步配合治疗。临床观察要点：1观察神志，精神，纳奶情况。2观察大小便情况，3观察黄染程度。我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。早产儿x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因__________，于__月__日门/急诊收住院。患儿系___胎_产，在我院产科_出生，出生时反应______，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，————————门诊的主要体征和症状—，观察无好转，就诊于我科，以早产儿收入院。患儿自生后尿_______次，排大便___次。既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史入院时查体：体温__，心率____呼吸____，体重____，早产儿外貌，反应_____，哭声__，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有___分泌物），腹软（膨隆）。化验回报_______，医嘱给予特级护理，入暖箱，心电血氧饱和度监测，抗炎能量支持，吸痰，吸出____痰，洗胃，洗出________，灌肠，排____便，并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征．__月___日，呕吐_次,给予侧卧位，__月__日，经皮胆红素测定__，给予光疗。护理诊断及护理措施1体温过低：与体温调节功能差，产热贮备力不足有关1.1保持空气新鲜，阳光充足，室温在24-26℃，相对湿度在55%-65%之间。1.2保暖：每日监测体温2-4次。体重＞2000g在暖箱外保暖者，使用热水袋（注意避免烫伤），必要的操作尽量缩短操作时间。1.3防止散热：护理人员的双手需温暖，2不能维持自主呼吸 2.1及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.2呼吸暂停者给予弹足底、拍背、吸氧处理，必要时遵医嘱给药或用面罩或机械正压通气给氧。2.3随时备好氧气、吸痰器、新生儿呼吸复苏气囊、直接喉镜、气管导管和急救药品等，若发生异常情况可配合医师及时进行抢救。2.4有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧时，吸氧的时间最好不超过3d或在血气监测下用氧，防止氧疗并发症的发生。3婴儿喂养困难 3.1有吸允和吞咽能力者，直接奶瓶喂养。喂奶后应竖抱小儿，轻拍背部，然后取右侧卧位，并观察有无青紫、溢奶和呕吐的发生。3.2对有吸允能力差，甚至不能吞咽者，用鼻胃管喂养，置管期间注意观察引流的量及性状颜色，。妥善固定，防止脱管，防止压疮。每天详细记录出入量，准确称体重，以便分析、调整补充营养3有感染的危险 对早产儿实行保护性隔离，尤其加强口腔、皮肤及脐部的护理，发现微小病灶立即与医生联系以便及时治疗。注意消毒隔离，特别是医疗器械使用前后必须严格消毒。工作人员或新生儿患感染疾病应立即隔离，防止交叉感染我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。新生儿肺炎x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因__________，于__月__日门/急诊收住院。患儿系_____胎_产，在我院产科_____出生，出生时反应_____，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，——门诊的主要体征和症状—，观察无好转，就诊于我科，以新生儿肺炎收入院。患儿自生后尿次_____，排大便_____次。既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史入院时查体：体温_____，心率_____呼吸_____，体重_____，足月新生儿,外貌，反应_____，哭声_____，咳嗽（有痰）脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有_____分泌物），腹软（膨隆）。化验回报_阳性结果____，医嘱给予特级护理，入暖箱，血氧饱和度监测，抗炎化痰止咳能量支持，吸痰，吸出_____痰，并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征．_____月_____日，奶量_____，能否耐受，_____月_____日，咳嗽，痰量多（少），吸痰，吸出_____痰。_____月_____日，化验回报血常规_____，CRP_____。____月____日，无痰咳嗽减轻护理诊断及护理措施P清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关I1取头高脚低位，头偏向一侧。及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者应采用雾化吸入。2加强呼吸道护理，定时翻身、叩背。3改善呼吸功能，合理给氧，室内空气，理疗，药物疗效观察4密切观察病情、0呼吸通畅，无气体交换受损P气体交换受损 气体交换受损—与肺病炎症有关I1合理应用抗生素：抗生素治疗宜采用静脉给药，以保证药量和取得较好疗效。遵医嘱采用抗菌谱广，对新生儿毒副作用小的抗生素。2输液时，应用输液泵，以每分钟4—6滴为宜，以免速度太快引起肺水肿或心衰而加重病情。液体量也不宜太多，按40—60ml/kg.日计算。3保持室内空气新鲜，温度适宜。O炎症减轻，呼吸通畅，无气体交换受损P营养失调营养失调—低于机体需要量I（1）保持足够的水分，细心喂养。并注意观察反应，喂养后患儿宜取右侧卧位。(2）少量多餐（3）喂奶时防止窒息（4）重者静脉补充营养(5)如患儿出现口周青紫、呛咳，应立即停止，并给予吸氧。0纳奶可，奶量完成临床观察要点：1、 呼吸及紫绀情况：观察有无呼吸急促、呼吸困难以及呼吸节律的改变。面色紫绀，特别观察口唇周围紫绀有无改善。2、 哭声及体温：有无体温过高或体温不升，哭声低或不哭等现象。3、 观察患儿有无心衰的表现，如烦躁不安，心率加快，呼吸急促及肝脏的变化。4、 有无呛咳、拒乳、呕吐、嗜睡、反应低下等症状。5、 观察药物的不良反应：如在应用抗生素时有无过敏反应等现象。6、 有无凝视，眼球震颤等神经系统症状。新生儿窒息x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因__________，于__月__日门/急诊收住院。患儿系_____胎_____产，在我院产科_____出生，出生时反应_____，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，——————，观察无好转，就诊于我科，以新生儿窒息收入院。患儿自生后尿_____次，排大便_____次。既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史。入院时查体：体温_____，呼吸_____，心率_____，足月新生儿外貌，反应_____，哭声_____，口周青紫，口唇发绀，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有_____分泌物），腹软（膨隆）。化验回报_____，医嘱给予特级护理，入暖箱，心电血氧饱和度监测，禁食，抗炎化痰，能量支持，吸痰，吸出_____洗胃_____，灌肠，排_____便。并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，_____月_____日，护理诊断1气体交换受损与无力清除气道内分泌物而导致的低氧血症和高碳酸血症有关。  1.1将患儿仰卧，臀部垫高2～3cm，使颈部稍后伸至中枕位，立即清除口、鼻、咽及气道分泌物，拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现。  　 1.2洗胃，及时清理呼吸道，给予盐水50～100ml洗胃，温度30℃～32℃以清除吸入胃内的羊水等物。1.3采用连续监测血氧饱和度调节给氧方式和浓度。 　1.4建立有效的静脉通路保证药物应用。需严格控制输液速度，输液中密切观察有无局部液体外渗及输液反应，同时做好液体出入量的记录。2体温过低与环境温度低下和缺乏保暖措施有关。必须保暖，出生后立即擦干新生儿体表的羊水及血迹，以减少体表散热，保持室温26℃～28℃，相对湿度55%～65%，可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置于暖箱中保暖，定时测出皮肤温度36.5℃～37℃之间。3感染的危险与免疫功能低下有关。严格消毒隔离，无菌技术操作，勤洗手及加强环境管理，定时通风，空气消毒，合理使用抗生素，预防院内感染。4窒息的危险与气道分泌物增多及抽搐有关。　　4.1应加强监护，患儿取侧卧位，床旁备吸引器等抢救物品，注意患儿神志、肌张力、体温、尿量和窒息所致的各系统症状，如有异常及时通知医师采取相应处理措施。　4.2合理喂养，根据病情推迟喂奶时间，有吸吮能力者可直接哺乳，吸吮无力者应给滴管或鼻饲喂养，喂奶时需细致耐心，避免移动，宜取右侧卧位，上身抬高，以免呕吐再度引起窒息，鼻饲应选择细软胃管，防止食管及胃粘膜损伤，采用少量多次喂奶法，每次喂奶前先抽吸胃内容物，观察胃内有无潴留，若潴留量低于上次奶量20%则喂奶量应减去潴留量，若>20%需停喂1次，鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，注意观察有无溢奶、呕吐、紫绀等情况。5家长恐惧与病情危重有关。对有恐惧心理的家长，进行耐心细致地解释病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长配合，患儿全部痊愈。    新生儿低血糖x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因__________，于__月__日门/急诊收住院。患儿系_____胎_____产，在我院产科_____出生，出生时反应_____，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，__________观察无好转，就诊于我科，以新生儿低血糖收入院。患儿自生后尿_____次，排大便_____次。既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史。入院时查体：体温_____，呼吸_____，心率_____，足月新生儿外貌，反应_____，哭声_____，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有_____分泌物），腹软（膨隆）。化验回报血糖_____，医嘱给予特级护理，入暖箱，心电血氧饱和度监测，10%葡萄糖静推，能量支持，并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常，哺乳好，住院期间阳性体征_____月_____日，血糖_____，奶量_____ml，未呕吐。护理诊断及护理措施营养失调 生后能进食者应尽早喂养，根据病情给予葡萄糖或奶粉喂养。早产儿或窒息儿尽快建立静脉通路。静脉输注葡萄糖。活动无耐力 遵医嘱用药及喂养潜在并发症：呼吸暂停 观察患儿神志、哭声、呼吸、肌张力及抽搐情况，如发现呼吸暂停，立即给予拍背、弹足底等初步处理。根据患儿缺氧程度，合理给氧。体温调节无效 置于中性环境温度中以减少氧消耗，维持体温在36.5-37℃。集中护理，减少对新生儿的干扰。新生儿咽下综合征x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因__________，于__月__日门/急诊收住院。患儿系_____胎_____产，在我院产科_____出生，出生时反应_____，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，呕吐，呕吐物为_____，观察无好转，就诊于我科，以新生儿咽下综合征收入院。患儿自生后尿_____次，排大便____次。既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史。家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史。入院时查体：体温_____，呼吸_____，心率_____，足月新生儿外貌，反应_____，哭声_____，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有_____分泌物），腹软（膨隆）。化验回报血糖_____，医嘱给予特级护理，入暖箱，心电血氧饱和度监测，10%葡萄糖静推，能量支持，洗胃洗出物为_____并完善相应各项检查。入院后患儿体温正常住院期间阳性体征护理诊断及护理措施1营养失调:低于机体需要量,与摄入不足有关.密切注意观察患儿的呼吸、面色、心率及神志的变化。插管时动作要轻、快、稳，抽吸压力不要太大，以抽吸顺畅无阻力为标准，注意观察洗出液的量、性质、颜色变化。观察患儿3～5min无恶心、呕吐时可拔除胃管，以后每2h喂哺5%葡萄糖液，至呕吐停止2h后开始按需要喂奶.2有窒息的危险:与呕吐物反流有关.2.1特别注意观察呕吐物的性质、次数及发生的时间及伴随症状，发生呕吐时轻拍患儿背部，将头偏向一侧，以便呕吐物流出，防止呕吐窒息。2.2如呕吐物误入气道或流出不畅，立即用吸引器吸引，吸引时动作要轻快，以免诱发恶心呕吐。2.3呕吐后马上更换衣被，注意保暖，并及时清除呕吐物，预防酸性呕吐物刺激皮肤而发生炎症。2.4禁食、静脉补液呕吐严重者需禁食6～12h，在禁食期间，予以静脉补充液体防止水、电解质平衡失调及低血糖。补液时速度不宜过快，同时密切观察输液部位，以防止发生药物外渗。2.5喂养体位(1)喂养量:停止呕吐后先试喂5ml糖水或5ml牛奶，观察吸允力度及速度，要少量多餐，循序渐进的喂养,逐渐加量直到患儿耐受量。(2)喂养的姿势:患儿平卧时，头可偏向一侧，垫高头肩部。喂奶后托起患儿轻拍背部2.6加强基础护理，防止并发症,加强口腔护理，保持脐部、皮肤的清洁干燥，注意保暖，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3潜在并发症呼吸暂停，窒息，低血糖。