本体感觉训练在康复治疗中的应用医学PPT课件

本体感觉训练在康复治疗中的应用*2018*概要 本体感觉概念 本体感觉传导途径**什么是本体感觉？ 本体觉又称深感觉，是指来自肌、腱、关节等的位置觉、运动觉和震动觉，（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置、动作等）。 此外，在本体感觉传导通路中，还传导皮肤的精细触觉（如两点辨别觉等）。**本体感觉 本体感觉——感受器主要分布在肌腱、韧带及关节囊上。 人体的平衡、协调及技巧性运动与本体感觉的正确反馈密切相关。运动是本体感觉的一种反应。 大脑顶叶、内囊病变均可引起病变对侧肢体本体感觉障碍,导致感觉性共济失调,使患者对运动的速度、力量、方向不能及时感知和调整,造成平衡障碍、姿势异常、动作不协调,从而影响各种动作的准确完成。**本体感觉的种类 1、平衡觉：人对自己头部位置的各种变化及身体平衡状态的感觉。影响平衡觉的因素：酒、年龄、恐惧、突然的运动、热紧迫、不常有的姿势等。 2、运动觉：人对自己身体各部位的位置及其运动状态的一种感觉。运动觉涉及人体的每一个动作，是仅次于视、听觉的感觉。 人的各种操作技能的形成更有赖于运动觉信息的反馈调节。**本体感觉传导途径的分类 本体觉传导路分为：意识性和非意识性两种。 意识性本体感觉 此传导通路能将本体觉传至大脑皮质而引起意识性感觉(感知机体在空间的位置和运动的方向）。 此传导路还传导精细触觉（包括辨别皮肤两点辨别觉和辨别物体形状、大小、软硬和纹理粗细等的实体觉）。它由三级神经元组成。 非意识性本体觉 此传导通路是把躯干、四肢的本体觉冲动传至小脑，不产生意识性感觉，而是反射性调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，以维身体的姿势和平衡。由两级神经元组成。**意识性本体感觉传导途径 本体感觉和皮肤的精细触觉（辨别两点距离、纹理粗细）的传导通路大致相同，所以常常一起叙述，此传导通路有三级神经元组成。 第一级神经元为脊神经节细胞，第二级神经元为薄束核和楔束核，第三级神经元为丘脑腹后外侧核。** 第一级神经元为脊神经节细胞，胞体在脊神经节内，属假单核神经元。其周围突随脊神经分布于肌肉、肌腱关节或皮肤的感受器。 中枢突组成后根内侧部进入脊髓，在后索内直接上行，第5胸节以下形成薄束，第4胸节以上形成楔束，两者在延髓分别终于薄束核和楔束核。薄束和楔束在髓内发出侧支与前角细胞联系，构成简单反射弧。薄束楔束楔束核薄束核延髓延髓意识性本体感觉传导途径** 第二级神经元为薄束核和楔束核，发出纤维走向延髓中央灰质的腹侧，并左右交叉，交叉后的纤维集合成内侧丘系，在延髓中线两侧上行。在脑桥穿经斜方体，在中脑走在红核背外侧，最终至于丘脑腹外侧核。延髓内侧丘系交叉中脑脑桥红核腹后外侧核延髓意识性本体感觉传导途径** 第三级神经元为丘脑腹后外侧核。其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，投射到大脑中央后回上2/3和中央旁小叶后半以及中央前回。形成意识性本体感觉。 此传导通路损伤，引起肢体本体感觉和精细触觉丧失或减退。如脊髓后索损伤后患者可出现不能感知肢体的空间位置和姿势，靠视觉行走，闭目后易倾倒。同时两点定位觉丧失。腹后外侧核内囊丘脑中央辐射意识性本体感觉传导途径**意识性本体感觉---传导通路综合图躯干四肢肌腱关节韧带周围支中枢支薄束、楔束脊神经节薄束核楔束核内弓状纤维内侧丘系交叉内侧丘系丘脑腹后外侧核丘脑中央辐射经内囊后肢中央前、后回中、上部，中央旁小叶123**损伤及其表现：①脊神经、脊神经节、后根损伤：同侧相应分布区的本体感觉及精细触觉障碍。②延髓后索损伤：同侧损伤平面以下的本体感觉、精细触觉障碍。③延髓薄束核、楔束核损伤：同侧半身本体感觉、精细触觉障碍。**损伤及其表现：④延髓内侧丘系交叉处损伤：双侧上下肢及躯干本体感觉、精细触觉障碍。⑤内侧丘系、腹后外侧核、内囊损伤：对侧半身本体感觉、精细触觉障碍。⑥大脑皮质损伤：对侧相应支配区本体感觉、精细触觉障碍。**非意识性本体感觉传导通路 第1级神经元—脊神经节内周围突分布于肌、腱、关节等处的感受器中枢突经脊神经后根进入脊髓，分别终止后角的胸核及腰骶节段V～VII层 第2级神经元—后角的胸核及腰骶节段V～VII层 脊髓小脑后束向上经小脑下脚进入小脑 脊髓小脑前束。升至脑桥向上经小脑上脚进入小脑。 前束以上第2级神经元传导躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉。 第2级神经元—颈膨大部第VI、VII层和延髓的楔束副核 发出的第2级纤维也经小脑下脚进入归小脑皮质传导上肢和颈部的本体感觉。** 本体感觉与平衡**本体感觉与平衡功能 人体平衡感觉输入包括3个方面： 前庭——维持平衡，听觉、视觉刺激定位 视觉——站立位姿势控制 本体感觉系统——感觉身体各部位的相对位置和运动 本体感觉是维持人体平衡的重要因素。**平衡的定义 平衡指人体处在一种姿势或不论处于何种位置时，当运动或受到外力作用，控制其身体重心在身体支撑面上以保持身体直立姿势不至于跌倒的一种能力。**平衡功能分类无外力作用下维持某种固定姿势的能力无外力作用下进行各种自主运动重新获得稳定状态的能力受到外力干扰时恢复稳定状态的能力运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的能力等长收缩等张收缩**平衡的维持机制1.踝调节机制2.髋调节机制3.跨步调节机制1.视觉系统2.本体感觉3.前庭系统感觉输入中枢整合运动控制**平衡的维持机制1.视觉系统2.本体感觉3.前庭系统感觉输入**平衡的维持机制中枢整合视觉躯体感觉前庭觉运动脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑、大脑皮层**平衡的维持机制1.踝调节机制2.髋调节机制3.跨步调节机制运动控制**维持人体平衡的主要因素 正常的肌张力： 能支撑身体并能抗重力运动但又不会阻碍运动； 适当的感觉输入： 包括视觉、本体感觉及前庭的信息输入； 大脑的整合作用： 对所接收的信息进行综合分析，并形成产生运动的方案； 交互神经支配或抑制： 使人体能保持身体某些部位的稳定，同时有选择地运动身体的其他部位； 骨骼肌系统： 能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案**本体感觉在平衡中的作用 本体运动觉系统与前庭系统相互配合提高肌肉张力，带动肌腱、韧带、骨胳与关节做出平衡动作，并维持姿势。前庭平衡觉与本体运动觉的信息整合，掌握四肢在三度空间的位置，形成有意义的身体知觉。**常被忽视的本体感觉障碍 本体感觉在疾病早期不象肌力、肌张力和关节活动度之类的运动障碍容易被发现及有成熟的训练技术 在疾病过程中，其他平衡器官如前庭迷路系统、视觉等因其症状明显而被重视。本体感觉障碍则常被忽略。 本体感觉障碍既使在疾病的恢复期也是非专业人员很难发现的。 当关节发生损伤、手术、制动等原因以及本体感觉通路中的神经受损均可导致本体感觉的功能障碍。 本体感觉障碍广泛存在于与它相关的周围、中枢受损的病证中。**本体感觉障碍对人体运动功能的影响 关节不稳 关节运动的控制能力下降 运动中身体姿势的调整和平衡能力下降 人体的整个运动功能下降。 因本体感觉包括了神经系统对本体感觉的传入和传出和整合调控功能，所以，即使只是一条腿受伤造成活动减少，本体感觉的下降也是全身性的！就是说没受伤的肢体本体感觉也下降了。 所以，在恢复肌力和关节活动度的同时，强调恢复本体感觉和神经肌肉的控制能力，是恢复运动功能的重要内容。**脑卒中患者本体感觉及平衡功能 脑卒中后患者的运动或感觉通路发生障碍，导致肌张力和肌力异常及运动控制障碍，最终产生平衡功能障碍。 大脑顶叶、内囊后肢、丘脑或大脑中动脉皮质支主干，均可引起病变对侧肢体本体重度深感觉障碍，导致感觉性共济失调，使患者对运动的速度、力量、方向不能及时感知和调整，造成平衡障碍、姿势异常、动作不协调，从而影响各种动作的准确完成，步行时患者常不得不注视自己的患脚，以视觉代偿来调整平衡和姿势。** 国外报道:脑卒中本体感觉障碍发生率为47.7％。其中69％经正规训练可于8～16周后基本恢复正常。 本体感觉及平衡功能受损对脑卒中后的综合运动功能恢复有很大的阻碍，是影响患者预后的重要因素之一，一般瘫痪肢体的肌张力一个月以上不恢复者多有本体感障碍，提示应及时检查发现，并积极进行本体感觉训练，以促进ADL能力恢复，提高脑卒中后生存质量。脑卒中患者本体感觉及平衡功能**脑卒中患者平衡功能训练的重要性 神经损伤后要恢复完成功能性动作的能力，几乎完全是学习在支撑面上平衡身体各部分的能力。 在整个动作的训练过程中平衡身体的练习能够优化个体的成绩和使其重获技巧。 减少康复训练中的损伤、改善运动功能、降低患者跌倒的风险。 应进行优先的、强化的、多种的平衡训练。**脑卒中患者本体感觉功能障碍的康复训练 肌力的训练 以训练本体感受器的适应性（负重训练、早期坐、站） 本体感觉专门训练 运动疗法 平衡功能训练 反复刺激，增加感觉输入，促进运动的输出（）。 反复触摸并分辨不同形状、质地的物体，以改善皮质感觉功能 Frenkel法： 为传统的小脑功能障碍训练方法，通过对肢体与躯干共济失调的反复训练能收到较好效果 生物反馈（借助仪器设备） 神经肌肉促通技术（PNF） 通过牵张肌腱，挤压关节囊恢复本体感觉。 伤病之后使用支具等矫形器 在康复的过程中,加强协调性和敏捷性的训练**小结 本体感觉与平衡功能密切相关，且常被忽视。 本体感觉是一个较难训练的能力，要综合进行。 本体感觉影响平衡常因中枢神经系统疾病、骨骼肌系统（肌、腱、关节）外伤、手术、制动而下降。许多慢性退行性骨关节病患者的本体感觉紊乱，所以，要注意发现并及时训练。 本体感觉及平衡训练与功能训练应同时进行，并贯穿康复整个过程。**本体感觉的评定/检测本体感觉障碍的症状：走路不稳，如踩棉花感，以闭眼时明显，步基增宽。步行时常不得不注视自己的脚,通过视觉代偿调整平衡和姿势。检查： 姿势 双脚立位（睁、闭眼） 单脚立位（睁、闭眼）（Romberg's征） 坐位（睁、闭眼） 协调试验-指鼻、轮替、跟膝胫试验 关节位置觉、震动觉降低或丧失。**本体感觉的评定 动态检测：--坐、站立时移动身体；--行走：在各种不同条件下的行走，包括脚跟碰脚趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等。**本体感觉的评定-量表 评定量表：虽然属于主观评定，但由于不需要专门的设备，评分简单，应用方便，临床仍普遍使用。信度和效度较好的量表主要有：——Berg量表(BergBalanceScale)：有14个项目，需要20分钟完成，满分56分，低于40分表明有摔倒的危险性。——Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)：平衡（10项）和步态（8项）两个部分，不到15分钟即可完成，满分44分，低于24分提示有摔倒的危险性。**Berg平衡量表**Berg平衡量表 14个项目，每个项目得分0～4分，总分56分 测试一般可在20分钟内完成 测试测试所需设备:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子**Berg平衡量表平衡功能较好，可独立行走有一定平衡能力，可辅助步行平衡功能差，需坐轮椅41～56分21～40分0～20分总分少于40分，预示有跌倒的危险性**动态评估--“站起—走”计时测试 方法 被测试者从座椅站起，向前走3米，折返回来的时间以及在行走中的动态平衡 结果判断 1分：正常 2分：极轻微异常 3分：轻微异常 4分：中度异常 5分：重度异常。 得分为≥3分，则表示有跌倒的危险性**本体感觉的评定-设备 采用Cybex-330型等速测试系统进行本体感觉测试，关节位置觉错误次数的平均值 平衡仪 MRCube：神经肌肉控制仪器**本体感觉的评定--平衡仪平衡测试系统是近十年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，其种类包括BalancePerformanceMonitor(BPM)，BalanceMaster，SmartBalance，Equitest等。**本体感觉的评定-平衡仪基本原理：这一类仪器采用高精度的压力传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台(forceplate)、显示器、电子计算机及专用软件构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的输入来评定躯体感觉、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据与图的形式显示，有称平衡测试系统为计算机动态姿势图。**本体感觉的评定-平衡仪 精确地测量:人体重心位置、移动的面积和形态，了解平衡功能障碍或病变的部位和程度，可评定康复治疗的效果，同时，平衡测试仪本身也可以用作平衡训练。其主要性能包括以下几个方面。——静态平衡测试：在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态，主要参数包括：重心位置，重心移动路径总长度和平均移动速度，左右向（x轴向）和前后向（y轴向）重心位移平均速度，重心摆动功率谱，睁眼、闭眼重心参数比值等等。**本体感觉的评定-平衡仪——动态平衡测试：被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡；或者，在被测试者无意识的状态下，支撑面突然发生移动（如前后水平方向，前上、后上倾斜），了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力。 **平衡检测临床意义 重心摆动类型 向心型 前后型 左右型 弥散型 多中心型从动摇方向、范围的广泛度、集中趋势可判断重心摆动类型**静态平衡仪的缺陷 不能将影响平衡功能的三个感觉系统完全区分开——评估前庭功能时，视觉、本体感觉因素掩盖了前庭病变——采用睁眼、闭眼排除视觉影响，不能排除本体感觉的影响——当前庭代偿建立后，尽管前庭损伤仍然存在，但是测试结果可提示正常，难以与前庭功能正常者辨别**Prokin3平衡测试训练系统拥有动静态平衡测试系统高达数百种训练模式独特的踝关节本体感觉测试训练系统躯干平衡测试训练系统**Pro-Kin3平衡仪特点 具备完善的静态平衡仪测试数据 具备动态平衡测试及训练功能 平衡训练系统真正个性化 完全开放式的平衡训练系统 具备良好的人性化人机对话界面 完全避免了动态平衡仪的缺点 能够动态回放训练（轨迹）过程 具备躯干功能评估及训练的平衡仪 具有踝关节本体感觉评估训练系统**动态平衡测试及训练（站立、坐位）** 目前临床躯干训练方法单调、枯燥、手段少 无量化、训练效果缓慢 现有训练手段对患者躯干功能要求较高 丧失了早期训练的机会脑卒中偏瘫-躯干功能障碍** Pro-Kin平衡仪 使得及早开始躯干功能训练成为可能 提供丰富的、循序渐进式训练方案 良好人机互动模式、训练效果显著 强大数据库保留训练过程并回放脑卒中偏瘫-躯干功能障碍Pro-Kin平衡仪独特功能**脑卒中踝关节功能障碍 脑卒中后踝关节功能障碍是高位中枢神经损伤造成的运动障碍，以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。 Carr等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维、肌健及关节囊的神经支配改变有关，而且很可能与制动和废用有关。**Pro-Kin平衡仪独特功能 针对脑卒中足下垂提供数十种踝背屈训练方案 适用于脑卒中后各个时期踝关节训练 大大缩短了患者恢复步行的时间有效改善偏瘫患者足下垂**重建踝关节本体感觉 增强关节囊的张力 增加肌肉收缩的反应速度和肌肉力量 增强皮肤对外界刺激的敏感性以及关节内的感知来增加关节的稳定性，增强关节的运动功能**角度活动范围前－后向倾斜＋15°－15°左－右向倾斜＋15°－15°Prokin3平衡训练系统超出该范围将引起踝关节损伤避免了动态平衡训练引发损伤的缺陷**Prokin3提供踝关节本体感觉评估训练系统 独特的踝关节本体感觉测试系统 针对性强的训练方案 具备完善的踝关节训练保护机制 预防踝关节损伤的有效方法 治疗踝关节不稳定的有效手段************************************************************