心外病历仅供参考

心外病历仅供参考心外病历仅供参考PAGE6心外病历仅供参考南阳市第一人民医院心脏外科住院病历姓名：曹白玉住院号：Z95640科住院病历（第1次）过敏史：无姓名：曹白玉性别：女年纪：20岁籍贯：南阳淅川职业：无婚配：未婚民族：汉族住院日期：2012年01月31日22：30河南省淅川县寺邮编：474450病史收集日期：：30此刻地址湾镇秦家沟村身份证号：41724联系人姓名：与患者关系：母女病史表达者：其母联系人地址：同“此刻地址”电话:靠谱程度：靠谱主诉：发现心脏杂音10年现病史：患者于10年前入学体检时发现心脏杂音，行心脏彩超检查示先芥蒂，未进一步治疗。病程中有易感冒史，且不易治愈，无显然口唇紫绀、胸闷及气喘，没心悸、蹲踞、水肿、晕厥、咯血等，今在153医院行心脏彩超检查，提示“部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂”，为手术治疗来我院就诊，以“先本性心脏病：部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂”为诊疗收住我科。自觉病以来，患者神志清，精神好，食欲差，睡眠可，大、小便正常，体重较同龄人偏低。既往史：向来体健，否定“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等重要内科疾病史，无“肝炎”、“结核”等传染性疾病史，无外伤手术史，无输血史，无食品药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生擅长淅川县后随母亲到南阳居住,未到过疫区，无烟酒及药物等喜好，无生活不良习惯。患者为无工作，居住环境生活条件好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。婚姻史：未婚。月经生育史：15岁3~4天————，向来月经规律，量中等。未生育。29~30天家族史：爷奶父亲母亲均健在，患者有两弟，均体健，否定家族遗传病史及相像病史。系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。循环系：没心悸、气短、发绀、高血压史。有浑身水肿史。消化系：食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。造血系统；乏力，无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系：面部及浑身水肿，尿量先增加后减少，蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和血尿史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。肌肉骨骼系统：没关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。体格检查T℃P80次/分R20次/分BP100/60mmHg一般状况：患者发育正常，营养中等，形体消瘦；神志清，精神可，表情自然，自行步入病房，查体合作。皮肤黏膜及淋奉承略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。浑身表浅淋奉承均未涉及。头部头颅：无畸形，发黑，有光彩，无秃发、疮疖、疤痕。眼部：眉毛无零落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔双侧等大同圆，对光反响敏捷。调理反响及粗测视力正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异样分泌物，通气优秀，鼻中隔无曲折，鼻窦无压痛。口腔：无特别气味，唇无发绀、疱疹，吵嘴无腐败。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉稳。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉稳。扁桃体无肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少量滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。颈部：对称，运动自如，颈无抵挡，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。胸部见专科状况。腹部视诊：腹壁平展、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐手下凹。触诊：腹部柔嫩，无压痛及反跳痛，未涉及包块，异样搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未涉及。莫菲氏征阴性。叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过分反响及挪动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。外阴及肛门未见异样。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角有叩击痛。双下肢大腿以下皮肤显然浮肿，压之凹陷深，平复迟缓，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；，关节无红肿、畸形及运动阻碍。神经系统四肢运动及感觉优秀。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，双侧对称。巴彬斯奇征及克尼征阴性。专科情况胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平展，运动如常。胸壁无肿块及扩充血管。双侧乳房对称，未见异样。肺脏：视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，节律规则。触诊：语颤双侧平等，无胸膜摩擦感及皮下气肿。叩诊：叩诊呈清音，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸挪动度5cm。听诊：听诊呼吸音粗拙，双下肺可闻及湿性罗音。心脏：视诊：心前区有隆起，心界扩大，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外。触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性激动，心前区无细震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界增大，以下：右（cm）肋间左（cm）2II23III34IV6V８.5*注：左边锁骨中线距前正中线约7cm听诊：，心率：80次/分，律齐，于胸骨左缘第3、4肋间可闻及缩短期发射样Ⅲ/6级杂音，舒张期Ⅱ/6级杂音，P2亢进，无显然传导。协助检查心脏彩超（153医院，）：先本性心脏病：部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂。室间隔膜部瘤样扩充。初步诊疗：先本性心脏病：部分型心内膜垫缺损二尖瓣前叶裂实习医师：主治医师：增补诊疗：二尖瓣、三尖瓣封闭不全心脏四腔扩大度房室传导阻滞实习医师：主治医师：