慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别(流式细胞术)

慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别诊断南京医科大学第一附属医院一、CLL的诊断江苏省人民医院淋巴肿瘤创新团队刘澎吴雨洁李建勇慢性淋巴细胞白血病：定义CLL诊断标准(IWCLL)?B淋巴细胞≥5000/μl,≥3月例外？?CLLrequiresthepresenceofatleast5×109Blymphocytes[monoclonallymphocyteswithaCLL(ALC5000/μl,1988/1996)phenotype.WHO2008]/Lintheperipheralblood.The–<5000/μl为单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)clonalityofthecirculatingBlymphocytesneedstobe或小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)confirmedbyflowcytometry.Theleukemiacellsfoundinthebloodsmeararecharacteristicallysmall,mature?形态学：小的成熟淋巴细胞lymphocytes?免疫表型特征?SLLrequireslymphadenopathy,nocytopeniasdueto–共表达CD19、CD5、CD239BMinfiltrationbyCLL/SLLand<5×10/LPBB-cells.–不或弱表达FMC-7、CD22、CD79β9<5×10/L是否可能–克隆性(单纯κ或λ)表面免疫球蛋白是CLL？？(smIg)(IgM±IgD)，弱表达或不表达HallekM,etal.Blood,2008,111:5446HallekMetalBlood2008111:5446血常规CLL诊断姓名：某某某性别：男年龄：75岁样本类型：血液就诊卡号：1234567样本号：102科室：综合病区病区：床号：申请日期：2010-09-21项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围?临床：肝、脾、淋巴结肿大1WBC白细胞计数34.5210^9/L4.0-10.012RBC红细胞计数4.5210^12/L3.50-5.502LY#淋巴细胞29.6510^9/L0.08-4.0013HGB血红蛋白140g/L110-1603MO#单核细胞计数0.5910^9/L0.08-0.9014HGB红细胞压积0.410.35-0.58?血象：全血细胞计数4NE#中性粒细胞计数4.04610^9/L2.00-8.0015MCV平均红细胞体积88.40fL80.00-100.005EO#嗜酸性细胞计数0.2110^9/L0.00-0.5016MCH平均血红蛋白含量30.10Pg27.00-35.00?6BA#嗜碱性细胞计数0.0310^9/L0.00-0.2017MCHC平均血红蛋白浓度341g/L320-360形态学：外周血涂片、骨髓涂7LY%淋巴细胞85.90%20.00-40.0018RDW红细胞分布宽度11.7010.00-15.708MO%单核细胞1.70%3.00-8.0019PLT血小板计数16510^9/L100-300片；骨髓活检9NE%中性粒细胞11.70%40.00-75.0020PCT血小板压积0.16l/l0.11-0.2710EO%嗜酸性细胞0.6%0.00-5.0021MPV平均血小板体积10.0fL6.0-14.011BA%嗜碱性细胞0.1%0.00-2.0022PDW血小板分布宽度10.910.0-17.0?流式细胞术免疫分型、免疫组23Ret%网织红细胞1.490.5-2.0织化学慢性淋巴细胞白血病(CLL)血常规血常规姓名：某某某性别：男年龄：65岁样本类型：血液就诊卡号：1234567样本号：102姓名：某某某性别：男年龄：50岁样本类型：血液就诊卡号：1234567样本号：102科室：综合病区病区：床号：申请日期：2010-09-21科室：综合病区病区：床号：申请日期：2010-09-21项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围项目名称结果单位参考范围1WBC白细胞计数4.5210^9/L4.0-10.012RBC红细胞计数4.5210^12/L3.50-5.501WBC白细胞计数4.5210^9/L4.0-10.012RBC红细胞计数2.5210^12/L3.50-5.502LY#淋巴细胞2.3110^9/L0.08-4.0013HGB血红蛋白140g/L110-1602LY#淋巴细胞4.8610^9/L0.08-4.0013HGB血红蛋白80g/L110-1603MO#单核细胞计数0.3210^9/L0.08-0.9014HGB红细胞压积0.410.35-0.583MO#单核细胞计数0.3210^9/L0.08-0.9014HGB红细胞压积0.410.35-0.584NE#中性粒细胞计数4.8610^9/L2.00-8.0015MCV平均红细胞体积88.40fL80.00-100.004NE#中性粒细胞计数2.3110^9/L2.00-8.0015MCV平均红细胞体积88.40fL80.00-100.005EO#嗜酸性细胞计数0.1110^9/L0.00-0.5016MCH平均血红蛋白含量30.10Pg27.00-35.005EO#嗜酸性细胞计数0.1110^9/L0.00-0.5016MCH平均血红蛋白含量30.10Pg27.00-35.006BA#嗜碱性细胞计数0.0110^9/L0.00-0.2017MCHC平均血红蛋白浓度341g/L320-3606BA#嗜碱性细胞计数0.0110^9/L0.00-0.2017MCHC平均血红蛋白浓度341g/L320-3607LY%淋巴细胞52.90%20.00-40.0018RDW红细胞分布宽度11.7010.00-15.707LY%淋巴细胞70.70%20.00-40.0018RDW红细胞分布宽度11.7010.00-15.708MO%单核细胞4.70%3.00-8.0019PLT血小板计数16510^9/L100-3008MO%单核细胞4.70%3.00-8.0019PLT血小板计数16510^9/L100-3009NE%中性粒细胞40.70%40.00-75.0020PCT血小板压积0.16l/l0.11-0.279NE%中性粒细胞22.90%40.00-75.0020PCT血小板压积0.16l/l0.11-0.2710EO%嗜酸性细胞1.6%0.00-5.0021MPV平均血小板体积10.0fL6.0-14.010EO%嗜酸性细胞1.6%0.00-5.0021MPV平均血小板体积10.0fL6.0-14.011BA%嗜碱性细胞0.1%0.00-2.0022PDW血小板分布宽度10.910.0-17.011BA%嗜碱性细胞0.1%0.00-2.0022PDW血小板分布宽度10.910.0-17.023Ret%网织红细胞1.490.5-2.023Ret%网织红细胞0.010.5-2.0大颗粒淋巴细胞白血病+纯红细胞再检验备注：单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)生障碍性贫血细胞形态学幼稚淋巴细胞白血病(PLL)?CLL细胞中可混有大/不典型细胞或PL细胞，其比例常占<2%。?PL细胞的逐渐增多一般和疾病的侵袭过程相关，CLL/PL是指血液中PL占淋巴细胞的10%~54%，PLL的幼稚淋巴细胞≥55%。流式细胞术免疫分型流式细胞术免疫分型：克隆性B细胞：CD191.流式细胞术：B细胞表面轻链限制性表达(κ:>4λ:1或~1:1)；2.细胞遗传学异常：常规细胞遗传学及FISH；3.PCR检测：IgH基因重排。B淋巴细胞计数检测方法HansonCA.Blood,2009,113,6495确定B细胞的克隆性淋巴细胞增殖性疾病（克隆扩增）CD20美罗华单克隆CD19CD5FMC-7CD22CD19lambdaCD38正常单克隆CD23kappaCD19CD19慢性淋巴细胞白血病ZAP-70FCFCR二、CLL的鉴别诊断HallekM,etal.Lancet,2010,376:1164B-CLPDRMH积分系统FISH:t(11;14)/CCND1CD19+淋巴细胞增多的鉴别诊断DighieroG,HamblinTJ.Lancet,2008,371,1017MatutesE,etal.Leukemia,1994,8(10):1640CLL免疫表型（400例）8/400（2%）CD2阳性65%-96%典型CLL免疫表型CLL积分系统非典型CLL免疫表型B-chroniclymphoidleukemia积分PLL-HCL积分B-NHL白血病期积分B细胞疾病‘CLL’标志积分与CLL细胞形态CD79b改善CLL积分系统a31CLL/PL13mixedcelltypeNon-CLLB-CLPDn=166MoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108(4):378不同标志鉴别CLLvsnon-CLLB-CLPD不同标志的结果3种积分系统的鉴别价值B-CLPD积分（CD22→CD79b）不典型CLL或CLL/PL：5分30%（20/65）；MCL：3分10%（3/29）CLL积分系统CD5-B-CLPDMarkerScorepoints10?MZLCD5PositiveNegative?FLCD23PositiveNegative?LPLFMC7NegativePositive?HCLSmIgWeakStrong?DLBCLCD22/CD79bWeakStrong?CLLB-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±?MCLMoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108:378+CD19FMC-7CD5B-CLPDCD19?CLL?MCL?DLBCLCD5CD19CD23sIg?MZLlambdaCD20?LPL?HCL?FL套细胞淋巴瘤CD10kappa典型CLL免疫表型MCL：D-典型；E-不常见CLL积分系统套细胞淋巴瘤MarkerScorepointsCD14810CD19CD5PositiveNegative慢性淋巴细胞白血病CD23PositiveNegativeCD148FMC7NegativePositiveSmIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrong正常对照B-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±MoreauEJ,etal.AmJClinPathol,1997,108:378MiguetL,etal.JProteomicRes,2009,8,3346CD200慢性淋巴细胞淋巴瘤典型病例CD148和CD200表达CD200CLLCD148CD19套细胞淋巴瘤CD200MCLCD148CD5CD200CD148PalumboGA,etal.LeukRes,2009,33:1212CD200CD200在B-CLPD中的表达CD148在B-CLPD中表达差异P=0.0002P=0.385P=0.0682P=0.0364P<0.0001P=0.005P=0.000P=0.57566P<0.0001P=0.2971P=0.00129P<0.00031CCND1阴性FISH:t(11;14)套细胞淋巴瘤(MCL)与t(11;14)CCND1-MCLSox11CD5+B-CLPD(non-CLLnon-MCL)n=229Non-BMBiopsyn=75(33%)PBflowonlyn=52(23%)BMBiopsyn=102(44%)DefinitiveNondiagnosticNondiagnosticNondiagnosticDefinitivediagnosisUnclassifiedUnclassifiedUnclassifieddiagnosisn=61CD5+B-CLPDCD5+B-CLPDCD5+B-CLPDn=24(24%)(100%)n=14n=52n=78UnclassifiedCD5+B-CLPDn=144Excludedn=44(MBL=41,insufficientdata=3)DroncaRS,etal.CytometryPartB,2010,78B(Suppl.1):S35Unclassifiednon-MBLCD5+B-CLPDn=100组织病理学诊断组织病理学诊断非骨髓组织活检骨髓穿刺与活检(n=75)(n=102)CLL27(36%)1(1%)LPL7(9%)20(20%)SMZL11(15%)0(0%)MALT6(8%)0(0%)NMZL4(5%)0(0%)DLBCL5(7%)0(0%)高度恶性B-NHL,NOS1(1%)0(0%)FL0(0%)1(1%)HCL0(0%)2(2%)CD5+CLPD,NOS14(19%)78(76%BaseggioL,etal.Haematologica,2010,95:604免疫表型特征?表面免疫球蛋白（sIg）–限制性sIg轻链：23/24moderate-strong；κ:λ=69%:31%–IgM+IgD：58%；IgM：34%；IgM+IgG：7%?CD23dimlypositive：33%?CD43dimlypositive：3/24(12%)；其中2例CD23+CD43+?CD22、CD20stronglypositive?CD10：均阴性?HCL典型标志：CD11c8%阳性；CD103/CD25阴性CD5+SMZLCD5-SMZL病例细胞遗传学异常?血常规：WBC8.12×109/L，LY68.3%，ALC5.54×109/L，Hb59g/L，PLT58×109/L；?血涂片：淋巴细胞88%，幼稚淋巴细胞1%；?外周血免疫分型：HLA-DR+，CD38+，CD5+，CD19+，CD11c+，CD20+，CD22+；CD19+细胞：ZAP-70阳性率76%?浅表淋巴结未及，巨脾。2001：WBC2.5×109/L，LY53%,Hb123g/L，PLT99×109/L。2007：WBC2×109/L，LY60%,Hb100g/L，PLT50×109/L，巨脾。p53基因和ATM基因缺失三、CLL的预后17p13(p53基因)缺失11q22(ATM基因)缺失间期荧光原位杂交（I-FISH）PCR+测序：p53突变A：p53野生型多重PCR技术及序列分析检测IGHV基因突变1B：p53点突变(杂合突变)箭头所示为p53基因第8外显子273位密码子CGT>CATMIX1441bpAMIX2337bpGAPDH230bpB治疗指征CLL治疗策略1.进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和/或血小板进行性减少。轻度贫血或血小板减少而疾病无进展可以观察。1.无del(17p)/del(11q)CLL治疗策略2.巨脾（左肋缘下>6cm）或进行性或有症状的脾肿大。3.巨块型淋巴结肿大（最长直径>10cm）或进行性2.del(17p)CLL治疗策略或有症状的淋巴结肿大。4.进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多>50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）<6个月。当初始淋巴细胞3.del(11q)CLL的治疗策略<30×109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。5.淋巴细胞数>(200~300)×109/L，或存在白细胞淤v.1.2011NCCN滞症状。治疗指征6.自身免疫性贫血和/或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7.至少存在下列一种疾病相关症状：⑴在以前6月内无明显原因的体重下降≥10%。⑵严重疲乏[如ECOG体能状态（PS）≥2；不能工作或不能进常规活动]。谢谢大家⑶无其他感染证据，发热>38.0℃，≥2周。⑷无感染证据，夜间盗汗>1个月。8.患者意愿。9.临床试验。对于不符合治疗指征的患者，每2-6个月随访血常规、临床症状、肝脾淋巴结肿大