PAR-Q问卷

PAR-Q问卷(疾病补充问题)常规健康问题 请认真阅读以下7个问题并根接真实情况选择“是”或“否“。 是 否 (1)是否曾经听医生说过你有心脏病〇或高血压〇？ 〇 〇 (2)在日常生活中或进行体力活动时是否出现过胸痛？ 〇 〇 (3)在过去的12个月中,是否因头晕而失去平衡或失去知觉？如果你的头晕与过度通气（包括进行较大强度运动时）有关，请回答“否”。 〇 〇 (4)是否确诊患有其他慢性疾病(除心脏病或高血压外)？请填写疾病名称：_______________________ 〇 〇 (5)是否正在服用治疗慢性疾病的药物?请填写药物名称及其治疗的疾病：_______________________ 〇 〇 (6)目前(或在过去的12个月内)是否存在运动时加重的骨、关节或软组织（肌肉、韧带或肌腱)问题?如果你过去有问题,但现在并不影响你开始进一步的运动,请回答“否”请填写存在的问题：_______________________ 〇 〇 (7)是否曾经听医生说过你只能在医务监督（有专业人士监督或仪器监督）下进行体力活动？ 〇 〇★如果有以下任何情况，请暂缓开始进一步的运动·急性疾病期间，如：严重感冒或发烧，请在病情缓解后再开始运动·妊娠期，请在开始进一步的运动前咨询医生，专业人士·如果你的健康状况发生改变，请在开始任何一种体力活动前填写此问卷的第2页和第3页，并咨询医生和专业运动人士▇如果以上的问题你的回答都为“否“，说明你可以安全地参加进一步的体力活动。你可以跳过第2页和第3页，直接在第4页的”参与者声明“中签名·应循序渐进地开始进一步的运动·根据国际体力活动指南对应年龄的推荐进行运动（WHO）·可以进行健康和体适能评估·如果你的年龄超过45岁且没有规律的较大强度到最大强度运动的习惯，请在参与这类强度较大的运动前咨询专业人士。:·如果你有其他问题，请联系专业人士▇如果以上问题你有一个或多个回答为“是“，请继续填写第2页和第3页1.是否有关节炎、骨质疏松症或腰背问题如果回答“是”，继续回答问题1a-1c；如果回答为“否”，跳到问题21a是否在药物或其他医学治疗后仍然无法很好的控制病情？（如果你目前并没有复用药物或进行其他治疗，请回答“否”）1b是否有引起疼痛的关节问题、近期骨折或由骨质疏松或癌症引起的骨折、椎体移位（如：滑脱），和/或峡部裂/峡部缺陷（脊柱背侧的椎骨弓裂纹）？1c是否定期注射或服用类固醇药物超过3个月？2.是否患有癌症如果回答“是”，继续回答问题2a-2b；如果回答为“否”，跳到问题32a是否有已确诊的肺部/支气管、多发性骨髓瘤（血癌）、头部和颈部的癌症？2b目前时候正在进行接受癌症治疗（如：化疗和放疗）？3.是否有心脏或心血管疾病？包括冠状动脉疾病、心力衰竭、确诊的心率失常。如果回答为“是“，继续回答问题3a-3d；如果回答为”否“，跳到问题43a是否在药物或其他医学治疗后仍然无法很好地控制病情？（如果你目前并没有复用药物或进行其他治疗，请回答“否“3b是否存在需要治疗的心率失常？（如：心房颤动、室性早搏）3c是否有慢性心力衰竭？3d是否有确诊的冠状动脉（心血管）疾病，且在最近的2个月中没有参加规律的体力活动4.是否有高血压如果回答为“是”，继续回答问题4a-4b；如果回答为“否”，跳到问题54a是否在药物或其他医学治疗后仍然无法很好地控制血压？（如果你目前并没有服用药物或进行其他治疗，请回答“否”）4b无论服药与否，安静血压是否都大于160/90mmHg？（如果不知道安静血压是多少，请回答“是”）5.是否患有代谢疾病？包括1型和2型糖尿病、糖尿病前期如果回答为“是“，继续回答问题5a-5e；如果回答为”否“，跳到问题65a是否在饮食控制、药物治疗或其他医学治疗后仍然经常无法很好地控制血糖水平？5b是否经常在运动和/日常生活活动后出现低血糖症状和体征？低血糖的症状包括颤抖、紧张、异常烦躁、异常出汗、眩晕或轻度头晕、精神错乱、说话困难、虚弱或嗜睡5c是否有糖尿病并发症的症状或体征？如心脏或心血管疾病/或眼部、肾脏并发症，或足部感觉障碍？5d是否有其他代谢疾病（如：当前存在的妊娠糖尿病、慢性肾病或肝脏问题）？5e近期是否打算参加对你来说强度非常高（或较大强度）的运动？6.是否有精神问题或学习障碍？包括老年痴呆症、痴呆、抑郁症、焦虑症、饮食紊乱、精神异常、智力残疾、唐氏综合症如果回答的为“是“，继续回答问题6a-6b；如果回答为”否“，跳到问题76a是否在药物或其他医学治疗后仍然无法很好地控制病情?(如果你目前并没有服用药物或进行其他治疗,请回答“否“)6b你有唐氏综合征或影响神经、肌肉的背部问题吗?7.你有呼吸道疾病吗?包括慢性阻塞性肺病、哮喘、肺高压。如果回答为“是“，继续回其问题7a-7d；如果回答为“否“,跳到问题8。7a是否在药物或其他医学治疗后病情仍然无法控制?(如果你目前并没有服用药物或进行其他治疗,请回答“否“)7b是否曾经听医生说过你的血氧水平在休息或运动时过偏低？和/或你需要进行支持性吸氧治疗？7c如果你有哮喘，现在是否有胸闷、喘息、呼吸困难、持续咳嗽(超过2d/wk)的症状，或者你在最近的一周是否用过两次以上的抢救药物?7d是否曾经听医生说过你的肺部血管血压高？8.是否有脊髓损伤?包括四肢瘫和截瘫。如果回答为“是“,继续回答问题8a-8c，如果回答为”否“,跳到问题98a是否在药物或其他医学治疗后仍然无法很好地控制病情?(如果你目前并没有服用药物或进行其他治疗,请回答“否”)8b是否经常出现安静血压偏低并引起头晕、眩晕或晕厥的情况？8c是否曾经听医生说过你有突发性高血压(自主神经功能紊乱)9.是否发生过中风?包括短暂性脑缺血发作（TIA）或脑血管事件如果回答为“是“，继续回答间题9a-9c，如果回答为“否”，跳到问题109a是否在药物或其他医学治疗后仍然无法很好地控制病情？(如果你目前并没有服用药物或进行其他治疗,请回答“否“9b是否有步行或活动障碍？9c在过去6个月内是否有过中风或神经/肌肉损伤？10.是否有以上未列出的其他疾病，或是否有两个或两个以上的疾病如果回答为“是“,继续回答问题10a-10c，如果回答为“否”，直接阅读第4页的推荐10a在过去的12个月内，是否发生过由头部受伤导致的晕厥、晕倒、或失去知觉的情况？或最近的12个月内是否确诊为脑震荡？10b是否有未列出的疾病（如：癫痫、神经系统疾病、肾脏疾病）？10c目前是否同时存在两个或两个以上的疾病？★如果有一下任何情形，请暂缓开始进一步的运动·急性疾病期间，如严重感冒或发烧，请在病情缓解后再进行运动·妊娠期：在开始运动前咨询医生、运动专业人士，并填写调查问卷·如果你的健康状况改变，请在开始任何体力活动前咨询医生或运动专业人士★如果疾病补充问题中你有一个或多个回答为“是“·在参加进一步的体力活动或体适能之前咨询专家。填写专门设计的筛查问卷并进行运动答询，和/或在运动专业人士的帮助下填写该问卷并获得更多的帮助★如果疾病补充问题中你有一个或多个回答为“是“·在参加进一步的体力活动或体适能之前咨询专家。填写专门设计的筛查问卷并进行运动答询，和/或在运动专业人士的帮助下填写该问卷并获得更多的帮助参与者声明·完成PAR-Q问卷者，请阅读下面的声明并签字确认·未达到法定年龄者需要进行咨询或得到医生许可，请父母、监护人和医生同时在下方签字本人已经阅读、完全理解并认真填写此问卷,认可此声明自签署之日起12个月内有效，当本人健康状况改变时失效。本人知晓委托人(如雇主、社团/体适能中心、医生或其他签名者)可同时得到该问卷的复印件存档。因此，委托人必须遵守地方、国家的个人健康信息存储法规，确保委托人对私人信息进行保密，并不会滥用或错误公开此信息。姓名：___________________日期：___________________签名：___________________ 证明人：___________________父母/监护人/医生签名：_________________________________________________________2/2