学生心理档案基本资料记录表

学生心理档案基本资料身体状况1血型□1.A□2.B□3.O□4.AB□5.其他2、一般健康状况□1.甚佳口2.良好口3.普通匚|4.较差匚|5.甚差3、生理缺陷□1.无□2.视觉障碍匚I3.听觉障碍匚I4.其他4、曾患特殊疾病1.无口2.脑炎口3.心脏病匚|4.小儿麻痹匚|5.气喘6.过敏病匚|7.肺结核口8.其他家庭概况5、父母姓名及年龄父：出生年月匚|1.健在口2.有病匚|3.已故母：出生年月匸|1.健在口2.有病口3.已故6、监护人□1.父母口2.父□3.母口4.祖父母口5.其他7、同胞数及排行共人，本人是：匚|1.独生匚|2.老大匚|3.中间匚|4.老小8、本人入学前住□1.家里□2.寄居亲友家中□3.学校匚14.其他9、父母受教育程度父：匚I口[□口口口口1、文盲2、小学3、初中4、高中5、专科6、学士7、硕士以上母：□□匚1□□口口10、父母职业称谓工作机构职称电话父：母：11家长或监护人12、父母关系口1.同住口2.分住□3.分局□4.其他13、经济状况口1.富裕口2.小康口3.普通口4.清贫口5.贫困14、家庭气氛口1.和谐口2.普通口3.欠和谐15、父母管教方式父：□匚1□匚11、民主式2、权威式3、放任式4、其他母：匚1口□口16、居住环境口1.住宅区口2.商业区口3.混合区口4.军属区□5.农村口6.渔村口7.工矿区口8.其他学习状况17、学科兴趣（至多选三项）口1.政治口2.中文口3.英语口4.数学口5.物理口6.化学口7.历史口8.地理口9.社会口10.自然□11.体育匚112.音乐口13.美术口14.其他18、特殊专长（至多选三项）□1.运动口2.美术口3.音乐口4.工艺口5.家事口6.演说口7.写作口8.法□9.其他19、业余兴趣（至多选三项）1.阅读□2.登山口3.旅游□4.钓鱼口5.音乐6.绘画口7.下棋口8.打球□9.电影电视口10.其他20、曾任学生干部□1.校级□2.班（团）委□3.组长口4.课代表口5.其他21、入学前受教育□1.普高口2.职高口3.中师保送□4.其他22、高考成绩语数外综合1综合2其他23、曾获得荣誉