新增医用耗材申请表 普通

Sheet1 新增医用耗材（普通）申请 申报科室 需用日期 采购方式：□一次性采购□常年采购□其他 耗材名称/型号规格 耗材类型：□低值耗材□其他 现用品名规格/厂家 单价 □是/□否淘汰 推荐品牌 生产企业 中标编码 中标价格 生产证号 注册证文号 代理商名称 联系人/电话 1. 2. 3. *估计单价 一次性采购数量 *常年采购预计年用量 申请理由： 包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。 申购材料成本及效益预测： 1.材料期限：□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用。 *2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。 3.从何项目中收回费用：收费项目名称，每次使用实际收费。 *4.该材料每次使用实际成本，预计每年收费：。 申请科室主任签名： 年月日 医保部门意见： 是否同意 □是□否 否定理由： 收费项目医保编码： 医保支付比例： 医保限价： 签名：      年  月 日 财务、物价部门意见： 是否同意 □是□否 否定理由： 收费项目物价编码： 耗材是否可单独收费： □是□否 签名：      年  月 日 医务科意见： 是否同意 □是□否 否定理由： 签名：      年  月 日 医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议： 是否同意 □是□否 否定理由： 议定品牌 生产企业 议定价格 签名：      年  月 日         院长审批： 签名：      年  月 日 注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。Sheet2 Sheet3