copd护理查房

护理查房----COPD十三病区*临床资料—简要病史xxCompanyLogo现病史：患者20余年前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性出现，伴少许咳痰情况，色白，伴有胸闷、气闭，活动后加重，休息后可好转，无畏寒发热，每遇气候变化时发作，予“解痉、平喘”等对症治疗后病情可好转，20余年来上述症状反复发作，劳动耐力逐渐下降，平地行走后即感胸闷气闭，多次当地医院治疗，现长期“信必可、噻托溴铵吸入剂”吸入治疗。多次在我科住院诊治，末次住院时间2015-09-24至2015-10-07，诊断“1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺大泡2型呼吸衰竭2、胆囊结石3、左侧甲状腺囊性结节4、肝囊肿5、左肾结石6、前列腺增生7、窦性心动过速”：予“抗炎、解痉、维持水电解质酸碱平衡、改善肺功能”等对症治疗后好转出院；5天前患者受凉后再次出现胸闷气闭，稍作活动即加重，咳嗽，咳多量黄色粘痰，阵发性出现，感乏力，夜间需高枕卧位，胃纳差，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无咯血，无午后发热，无尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查胸部CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成，两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。附见：肝脏见小囊状低密度灶。血常规：中性细胞比率76.6（%）HS-CRP<0.8mh/L。血气分析：氧分压96（mmHg）;二氧化碳分压90（mmHg）：PH值7.26()：钠135（mmol/L）：总CO243.2（mmol/L）：葡糖糖7.4（mmol/L）：剩余碱8.7（mmol/L）：为进一步治疗，急诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收住入院。*CompanyLogo临床资料—简要病史主诉：反复咳嗽气闭20余年，加重5天既往史：一般健康状况差，有“慢性阻塞性肺病病史”20余年，平素当地医院就诊，长期予以“信必可，噻托溴铵吸入剂”吸入治疗，既往我院诊断有“肺大泡2型呼吸衰竭胆囊结石左侧甲状腺囊性结节肝囊肿左肾结石”，予对症治疗后好转出院。患者有“磺胺类”药物过敏史，现为“皮疹，发痒”。xx*临床资料—入院查体T:36.7℃，P：108次/分，R:19次/分，SPO2：100%，BP:170/120mmHg，神志清，精神软，呼吸平稳，口唇轻微紫绀，颜面无浮肿，呼吸运动双侧对侧，两肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心率108次/分，律齐，未闻及杂音和早搏。腹软，上腹剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）肠鸣音无亢进无减弱。神经系统阴性。xxCompanyLogo*CompanyLogo临床资料——入院诊断初步诊断“1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺大泡2型呼吸衰竭2、胆囊结石3、左侧甲状腺囊性结节4、肝囊肿5、左肾结石*临床资料—辅助检查生化全套+CRP(2013-03-22)结果：直接胆红素7.3umol/L；间接胆红素20.7umol/L；谷丙转氨酶13U/L；谷草转氨酶27U/L；总蛋白64.0g/L；白蛋白38.9g/L；球蛋白25.1g/L；白球比1.55；钾5.54mmol/L；钠110mmol/L；氯81.2mmol/L，甘油三酯0.87mmol/L，C－反应蛋白6.3mg/L；总胆红素28.0umol/L；血常规+血型(2013-03-22)结果：中性细胞数3.3310^9/L；红细胞4.6610^12/L；血红蛋白148g/L；血小板10510^9/L；白细胞4.510^9/L；xxCompanyLogo*临床资料—辅助检查电解质全套(2013-03-23)结果：钠118mmol/L；氯91.0mmol/L；钙2.02mmol/L钾4.90mmol/L；电解质全套(2013-03-24)结果：钠123mmol/L；氯95.0mmol/L；钙2.15mmol/L；钾5.02mmol/L；电解质全套(2013-03-25)结果：钠130mmol/L；氯99.0mmol/L；钙2.08mmol/L；；钾5.34mmol/L；xxCompanyLogo*CompanyLogo临床资料—辅助检查辅助检查：（2015-11-7我院急诊）胸部CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成，两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。附见：肝脏见小囊状低密度灶。血常规：中性细胞比率76.6（%）HS-CRP<0.8mh/L。血气分析：氧分压96（mmHg）;二氧化碳分压90（mmHg）：PH值7.26()：钠135（mmol/L）：总CO243.2（mmol/L）：葡糖糖7.4（mmol/L）：剩余碱8.7（mmol/L）xxCompanyLogo*治疗 予以吸氧，监测血糖，血氧饱和度，完善相关检查。 予抗炎，抑酸护胃，化痰，维持水电解质平衡等对症处理。 嘱其住院期间家属注意陪护，多饮水，促进痰液排出。 xxCompanyLogo*CompanyLogoxxCompanyLogo护理问和措施*CompanyLogo护理问题—气体交换受损 护理措施： 1、休息和活动：病人采取半坐卧位，或采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2、病情观察：观察咳嗽，咳痰，呼吸困难度程度，监测水电解质酸碱平衡。 3、氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/分。 4、用药护理：遵医嘱给予抗生素，支气管舒张药、祛痰药，注意观察疗效和不良反应 5、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等. 6、心理护理。xxCompanyLogo*CompanyLogo护理问题—清理呼吸道无效 护理措施： 1、病情观察：观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺畅。 2、用药护理：注意观察药物的不良反应。 3、保持呼吸道通畅：指导患者多饮水，以达到稀释痰液的作用；遵医嘱给予喘可治氧气雾化吸入；指导患者有效咳嗽的方法；协助翻身拍背。xxCompanyLogo*CompanyLogo护理问题—活动无耐力 护理措施： 1、氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/分。 2、增进食欲：①咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁；②进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激；③提供舒适的进餐环境；④提供色、香、味、形俱全的饮食；⑤餐后避免平卧，有利于消化。 3、强调营养支持护理：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。遵嘱予静脉补充。xxCompanyLogo*合作性问题—电解质紊乱 护理措施： 1、饮食宣教：指导进食少量淡盐水，少量多餐含盐量高的食物； 2、用药护理：遵嘱予补钠补氯治疗，观察药物的不良反应； 3、定期复测：遵嘱予动态监测患者血电解质结果。xxCompanyLogo*CompanyLogo答疑xxCompanyLogo护理中存在的问题？*CompanyLogoxxCompanyLogo*CompanyLogo相关知识介绍xxCompanyLogo*CompanyLogo概述COPD 具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍的一组疾病 包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病 死因顺位：全球第4 经济负担：全球第5 发病情况：随年龄增长男>女北>南冬季>夏季xxCompanyLogo*CompanyLogo病因与发病机制xxCompanyLogo内因外因 吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱*CompanyLogo病理生理支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落各级支气管壁有炎症细胞浸润肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，表面可见多个大小不一的大泡CompanyLogo临床表现慢性支气管炎肺气肿COPD肺心病视、触、扣、听咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短标志性症状CompanyLogo临床表现COPD的严重程度分级根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)和症状对COPD的严重程度做出分级0级:高危有罹患COPD的危险因素肺功能正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状I级:轻度FEV1/FVC<70%FEV1%≥80%预计值Ⅱ级:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1%<80%预计值Ⅲ级:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1%<50%预计值Ⅳ级:极重度FEV1/FVC<70%FEV1%<30%预计值或FEV1%<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭*实验室及其他检查1.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标2.影像学检查X线动脉血气低氧、高碳酸、酸碱失衡*实验室及其他检查 X线检查胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。*诊断要点不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件*治疗要点避免诱因支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练LTOT的指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症②PaO255--60mmHg或SaO2≤88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症*康复锻炼1）腹式呼吸：腹式呼吸锻炼意义：深而慢的腹式呼吸，使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体发布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可加强膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，从而减轻呼吸困难，提高活动耐力。病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟呼吸7-8次，每次10-20分，每日锻炼2次。* 2）缩唇呼吸 缩唇呼吸的意义：可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改善缺氧。呼气时缩唇大小程度，由患者自行调整。缩唇口形太小，呼气阻力过大，呼气费力，呼气时间延长，呼出气量反而减少；缩唇口形太大，则不能达到防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量，以能使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。严格地说，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分，要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼。* 3）体力训练 指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动5～10min，每天4～5次，适应后延长至20～30min，每天3～4次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般1～2周后可使心肺功能显著改善。*GOLD-0级引关注 GOLD-0级是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症状，但无气流受限，存在发生COPD危险性。这一分级已在2007年GOLD更新时被废除，理由是尚未发现这一组患者进展为COPD的证据。但是新近研究证实，识别GOLD-0级的患者是重要的，因为这组患者中无论是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸系统症状，其肺功能FEV1下降增快，有发展成为COPD的可能性。现在有学者提议GOLD应该将0级重新纳入分级，以有利于早诊断和早治疗。  xxCompanyLogo*CompanyLogo 此外，研究发现中度COPD患者气流受限的可逆程度显著大于重度和极重度患者，提示中度COPD患者对支气管舒张剂的急性反应好于重度COPD患者，支气管舒张剂改善FEV1的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此，COPD（GOLDⅡ级）患者早期治疗尤为重要。长期治疗有可能延缓中度COPD患者的疾病进展。 COPD患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因此，现在国内外临床上开始重视对COPD的早期干预和治疗。 药物可以减少COPD急性加重和住院率，改善生活质量，同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗，效果更好。xxCompanyLogo*CompanyLogo生活质量评估很重要 COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用FEV1占预计值（%）和FEV1/FVC判断疾病对患者的影响有很大局限性。研究发现，肺功能检查中肺容量测定、肺通气功能和小气道功能均与COPD患者的生活质量相关，xxCompanyLogo*CompanyLogo拟提问题： 1、腹式呼吸的原理及方法？ 2、缩唇呼吸的原理及方法？ 3、吸入剂的使用方法 4、常用的支气管扩张剂有哪些？ 5、COPD的氧疗原则？* 护士长xxCompanyLogo*CompanyLogo*