胡天成教授治疗小儿湿热咳嗽经验

●百家精萃 ● 胡天成教授治疗小儿湿热咳嗽经验 敖素华 　韦衮政 成都中医药大学 2000 级博士生 (成都 610075) 提要 : 小儿外感咳嗽 , 多风热为患 , 但湿热郁肺亦为常见证型 , 胡天成教授谨守病机 , 治以 清热化湿 , 轻宣肺痹 , 疗效显著。 关键词 : 小儿咳嗽 　湿热型 　名老中医经验 　胡天成 　　小儿外感咳嗽 , 医者多从风热、风寒论治 , 胡 天成教授擅治小儿肺系疾患 , 认为小儿外感咳嗽固 当从风热、风寒论治 , 然风热为多 , 风寒则少 , 除 此之外 , 湿热郁肺亦为常见证型 , 其发病虽不及风 热证型为多 , 但若治不得法 , 则效多不佳。笔者随 师学习多年 , 见其辨证论治小儿湿热郁肺型咳嗽 , 疗效显著 , 现就其临床经验作一介绍。 1 　湿热咳嗽病因论 小儿“脾常不足”, 加之饮食不知自节 , 若家 长缺乏正确的喂养 , 恣其所好 , 多予肥甘厚 味、生冷瓜果之品 , 则易伤及脾胃 , 导致水湿停 聚 ; 又四川地处盆地 , 气候多温暖潮湿 , 逢夏暑季 节 , 天热下逼 , 地湿上蒸 , 人居其间则易于外感湿 热。正如王孟英《湿热经纬》曰 : “太阳内伤 , 湿 饮停聚 , 客邪再至 , 内外相引 , 故病湿热。”又因 小儿为“纯阳”之体 ,“阳常有余”, 湿邪易于从阳 化热 , 故小儿易多湿热为患。 小儿“肺脏尤娇”, 故湿热易于乘虚犯肺 , 郁 于上焦 , 气机不利 , 肺失宣发肃降则可发为咳喘。 正如《医学入门》所言 :“湿乘肺 , 咳嗽声重。”薛 生白《湿热病篇》亦曰 :“湿热证 , 咳嗽昼夜不安 , 甚至喘不得眠。”亦说明咳喘之证可由湿热所致。 2 　辨证论治重舌象 胡天成教授小儿湿热咳嗽、哮喘之症候特 点为 : 咳嗽痰多 , 咳则干哕或气粗喘促或痰鸣哮 吼 , 或身热不扬 , 渴不多饮 , 胸痞食少 , 小便短 黄 , 唇舌红 , 舌苔白黄腻。但上述症候多为患者自 身感受 , 婴幼儿不会诉说 , 即使年长儿也不能确切 达 , 胡天成教授在多年临床实践中注重舌象变 化 , 常以此作为辨证寒热虚实的重要参考 , 认为舌 苔白黄腻是湿热为患最具特异性的表现 , 故执简驭 繁 , 以舌苔作为辨证重要依据 , 凡咳喘见舌苔白黄 腻者 , 概从湿热论治。 3 　治宜清热化湿 , 轻宣肺痹 湿热为患 , 湿在热中 , 热在湿内 , 如油入面 , 难解难分。治疗上不能拘泥于“热者寒之”、“湿则 燥之”的原则单纯清热或燥湿 , 因为“徒清热则湿 不退 , 徒祛湿则热愈炽” (《温病条辨·中焦篇》) , 故需清热化湿并举。又湿阻上焦 , 肺痹不开 , 故治 宜轻开肺痹 , 因肺主一身之气 , 气化则湿亦化 , 肺 痹一开 , 水道即能通调 , 若再佐淡渗 , 可使湿从小 便尽去。湿热分消 , 肺痹得开 , 则咳喘自止。 胡天成教授根据其病因病机立法处方 ,治以清 热化湿 ,轻宣肺痹或佐涤痰平喘。以千金苇茎汤合 上焦宣痹汤加减化裁。千金苇茎汤 (苇茎、冬瓜仁、 薏苡仁、桃仁)本为肺痈而设 ,治在清肺化痰、逐瘀排 脓 ;上焦宣痹汤 (枇杷叶、郁金、射干、通草、淡豆豉) 乃吴鞠通为“太阴湿温 ,气分痹郁而哕”者设。胡天 成教授综合两方化裁 ,去桃仁、通草、豆豉 ,易杏仁、 滑石利肺气和渗湿 ,加黄芩、瓜蒌壳、前胡清热化痰 止咳。常用药物组成为 :苇茎、冬瓜仁、薏苡仁、杏 仁、滑石、射干、枇杷叶、郁金、黄芩、瓜蒌壳、前胡。 伴清涕者 ,加薄荷疏散风邪 ;流浊涕者 ,加苍耳子疏 风通窍 ;发热者 ,加青蒿合黄芩清解邪热 ;喘甚 ,加葶 苈子泻肺平喘 ;痰多、呕恶者 ,加半夏、陈皮燥湿化痰 止呕。 4 　察舌苔观预后 胡天成教授以舌苔作为湿热咳嗽之辨证依据 , 亦以舌苔作为病情转归的重要参考。若腻苔渐退 , 咳嗽渐减 , 为方药对证 ; 若腻苔退净 , 为湿邪已 除 , 病已向愈 ; 反之 , 则药不对证 , 湿热未除。又 因湿邪多从小便而去 , 故观察小便亦为判断病情转 归依据之一 , 若小便量增加或由黄转清 , 亦为湿邪 化解的表现之一。 5 　饮食宜忌重调护 小儿湿热咳嗽多因饮食不当 , 过食肥甘厚味、 生冷瓜果 , 内生湿邪 , 郁而化热 , 复感外邪所致。 故其预防善后尤为重要。平素饮食宜清淡 , 杜其生 湿之源。患病之后更应强调饮食宜忌。风湿热咳嗽 患儿 , 应忌油腻劳腥、肥甘厚味、酸奶水果等生湿 之品 , 以清淡饮食调理 , 才可充分发挥中药的治疗 作用 , 否则病必不除。 2003 年第 21 卷第 5 期 四　川　中　医 Vol. 21 , No. 5 , 2003 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 1　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 6 　病案举例 覃某 , 女 , 7 岁 9 个月。2001 年 9 月 24 日初 诊。患儿一周前因受凉后出现发热 (体温最高达 39 ℃) , 咳嗽。到某医院就诊 , 予“头孢哌酮、双 黄连”静脉滴注 5 天 , 同时服中药麻杏石甘汤 2 剂 , 现体温有所下降 , 但仍咳嗽不止 , 为求进一步 治疗 乃 就 诊 于 胡 天 成 教 授 处。刻 诊 : 发 热 ( T3718 ℃) , 咳嗽连声 , 咳甚则干哕 , 咯吐白色泡 沫痰涎 , 量多 , 纳呆 , 大便两日一行 , 质偏干 , 小 便黄少 , 唇舌红 , 苔白黄腻 , 脉滑数。胡天成教授 详询病史 , 得知该患儿平素多喜食酸奶、冰淇淋和 生冷瓜果。根据其舌苔白黄腻 , 辨证为湿热郁肺型 咳嗽 , 因证属湿热 , 前方麻杏石甘汤仅宣肺清热而 已 , 无化湿之品 , 故效不应。本证治宜清热化湿、 轻宣肺痹 , 方用千金苇茎汤合上焦宣痹汤加减 : 苇 茎、冬瓜仁各 20g , 薏苡仁、炙杷叶、瓜壳、滑 石、前胡、青蒿各 15g , 杏仁、射干各 10g , 葶苈 子 12g。日 1 剂 , 水煎服。并嘱进清淡饮食 , 忌油 腻荤腥、生冷瓜果之品。服药 3 剂复诊 , 患儿热 退 , 咳嗽大减 , 仅单声咳嗽 , 痰量减少 , 胃纳稍 增 , 小便转清亮 , 舌苔转白黄薄腻。胡天成教授认 为上焦湿热已大去 , 为杜其生湿之源 , 此时宜从中 焦调理 , 以清利中焦为主 , 佐以清肺止咳。方用三 仁汤加味 : 杏仁、法半夏、厚朴、黄芩、藿香各 12g , 白蔻仁 8g , 薏苡仁 20g , 淡竹叶、射干各 10g , 滑石、炙杷叶各 15g , 通草 6g。服药 4 剂后 , 患儿舌苔转薄白 , 已不咳 , 胃纳佳 , 二便调。 (收稿日期 　2003 - 01 - 29) 李任先教授诊治慢性胃炎的经验 李保良 广州中医药大学 2001 级博士生 (广东 广州 510405) 提要 : 李任先教授认为慢性胃炎主要病机为脾胃虚弱为本 , 邪气干胃为标 ; 诊病注重穴位诊 察 ; 治疗标本兼顾 , 祛邪不忘扶正 , 药物、饮食情志综合运用 ; 病愈后强调调养防复发。 关键词 : 胃炎 　诊法 　中药治疗 　名老中医经验 　李任先 　　李任先教授是广州中医药大学博士生导师 , 广东省名 中医 , 从医 40 余年 , 学验宏丰 , 临床疗效显著。现就李教 授诊治慢性胃炎的经验概述如下。 1 　探病机 , 脾胃虚弱为本 , 邪气干胃为标 慢性胃炎临床表现多种多样 , 如胃脘部疼痛、胀满、 痞满、痞塞、嗳气、嘈杂等等 , 属中医胃痛、胃痞、嘈杂 等范畴。引起胃痛的病因非常复杂 , 有外感六淫亦有内伤 七情及不节饮食等 , 正如清代名医邵新浦所云 :“胃者十二 经脉之长 , 其作痛之因甚多 , 胃者 , 汇也 , 乃冲繁要道 , 为患最易。”古人据其病因而分有气、血、冷、火、痰、 食、虫、悸、疰九种心痛 (今之胃痛) , 可见胃痛病因的复 杂性。但李教授根据中医“正气存内 , 邪不可干”, “邪之 所凑 , 其气必虚”发病学原理及《金匮要略》中“若五脏 元真通畅 , 人即安和”、“四季脾旺不受邪”等理论 , 认为 慢性胃炎的病机特点是虚实夹杂 , 脾胃虚弱为本 , 邪气干 胃为标。脾胃虚弱 , 多数为脾胃气虚 , 部分可伴阴血不足 ; 邪气包括六淫、肝胆气火、不节饮食、痰饮、瘀血等。正 如《杂病源流犀烛·胃痛》指出 : “胃痛 , 邪干胃脘病也 , 胃禀冲和之气 , 多气多血 , 壮者邪不能干 , 虚则着而为 病。”强调在脾胃虚弱基础上邪气干胃才发病出现胃痛等。 首先 , 脾胃虚弱 , 运化功能失常 , 气血化生不足 , 机体正 气亏虚 , 抗病力低下 , 外邪易乘虚入侵犯胃致脾胃功能失 调 , 气机逆乱 , 气滞血瘀而出现胃脘部疼痛、胀满、痞满 等症状 , 如《诸病源候论》云 : “此二脉 (脾经胃经) 俱 虚 , 五邪所乘 , 正气与邪交争 , 在于经 , 则胃脘急痛。”其 次 , 脾胃虚弱 , 则土虚木乘 , 易致肝胃不和与肝脾不和之 证 , 正如《医学正传》所说 :“饮食失节 , 劳役过度 , 以致 脾土虚乏 , 肝木得以乘其土位 , 而为胃脘当心而痛。”再 次 , 脾胃虚弱 , 运化水谷和水湿功能失常 , 水湿不从正化 , 停而为痰为饮 , 痰饮又进一步影响脾胃功能 , 致使病情更 复杂 , 迁延不愈 , 如叶天士所说 :“胃痛久而屡发 , 必有凝 痰聚瘀。”由上述可知李教授对慢性胃炎病机的高度概括是 要言不繁 , 切中要害 , 在临床上颇具指导意义。 2 　论诊法 , 尤重腧穴诊察 慢性胃炎临床表现复杂多样 , 多数患者有胃脘部局部 不适症状 , 但也有不少患者无明显胃脘部局部不适 , 而表 现为诸如咽喉部不适、头晕、困乏、周身不适等 , 这加大 临床诊断的难度 , 致使临床漏诊不少。李教授根据中医 “有诸内 , 必形诸外”的诊断学原理 , 结合针灸学中经络腧 穴有关理论 , 认为中脘穴局部压痛 , 或压之酸胀 , 或扪及 结节 , 或局部皮色变化是诊断胃病的有力证据。中脘穴是 胃之募穴 , 募穴是脏腑原气输注于胸腹的部位 , 在一定程 四　川　中　医 2003 年第 21 卷第 5 期 2　　　　 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine Vol. 21 , No. 5 , 2003 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.