感染性心内膜炎null感染性心内膜炎感染性心内膜炎浙江大学医学院附属第二医院
施育平概 念概 念感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是心内膜表面感染微生物的状态。
特征性病变—赘生物,是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块,其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。
最常累及心脏瓣膜;也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜。
细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引起IE,但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌是IE的主要病因。
分 类
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null感染性心内膜炎感染性心内膜炎浙江大学医学院附属第二医院
施育平概 念概 念感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是心内膜
面感染微生物的状态。
特征性病变—赘生物,是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块,其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。
最常累及心脏瓣膜;也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜。
细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引起IE,但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌是IE的主要病因。
分 类
1.传统分类:IE分为急性和亚急性。用于未治疗的病人,分别指:
分 类
1.传统分类:IE分为急性和亚急性。用于未治疗的病人,分别指:
1、急性IE(acute, AIE) 有严重毒血症状,在数天至6周内死亡;
表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣膜破坏和少数迁徙性感染。
主要由金葡菌引起
2、亚急性IE (subacute,SIE)
病情较轻、中毒症状较少,于6周至6月以上死亡。
发展需数周至几月,仅有轻度中毒症状,很少引起迁徙性感染。
由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、和革兰氏阴性杆菌引起
2.临床分类:分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
2.临床分类:分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。1.自体瓣膜心内膜炎
2.人工瓣膜性心内膜炎:发生于人工瓣膜置换术后
3.静脉内药物滥用者心内膜炎:多见于年轻男性
自体瓣膜心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎一、病因一、病因链球菌65%和葡萄球菌25%;真菌、立克次体、衣原体少见
急性:金葡萄球菌,肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌
亚急性:草绿色链球菌,D族链球菌(牛链球菌和肠球菌),表皮葡萄球菌和其他细菌二、发病机制二、发病机制感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程,必须具备三个重要因素:
①可粘附细菌的瓣膜
②血流中存在可粘附瓣膜的细菌
③粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖
另外,免疫机制常在其中起一定的作用
1.亚急性1.亚急性(1)血流动学因素:主要发生于器质性心脏病
①心脏瓣膜病(尤其二尖瓣、主A瓣)
② 先天性心脏病(室缺、PDA、F4、主A狭窄)
赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位:
①测压下降和内膜灌注减少,有利于微生物沉积和生长
②局部损伤,易于感染
(2)非细菌性血栓心内膜炎
(3)暂时性菌血症
(4)细菌感染无菌性赘生物
2.急性:2.急性:机制不明, 主要累及正常心瓣膜
病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶
循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力
主动脉瓣常受累
三、病理三、病理1.心内感染和局部扩散
2.赘生物碎片脱落致栓塞
3.血源性播散
4.免疫系统激活四、临床表现四、临床表现1.症状:
①多发热
②其它症状:
亚急性:贫血、乏力、食欲不振、体重减轻
急性:高热寒战、全身肌肉关节疼痛
2.体征
1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音
2)周围体征:瘀点、指(趾)下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害
3)脾大
4)贫血五、并发症五、并发症1.心脏:心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗塞 化脓性心包炎 心肌炎
2.动脉栓塞:
3.细菌性动脉瘤
4.转移性脓肿
5.神经系统:脑梗塞、脑出血、脑细菌性动脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎
6.肾脏:肾动脉栓塞和肾梗死、继发性肾小球肾炎、肾脓肿六、检查
六、检查
1.常规检查
(1)血液:贫血、白细胞正常或升高、血沉升高(2)尿液:血尿、蛋白尿、管形尿
2.免疫学检查:高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性、血清补体降低
3.血培养:是诊断菌血症最重要的
应及早、多次培养
4.X线检查:
5.心电图
6.超声心动图:可检查出赘生物、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液
当赘生物>2mm大时,可在一个以上瓣膜上检出七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断1.诊断
:1995年Durack
2.确定诊断:
病理标准:微生物、病理灶
临床标准:2+1、3、5
主要标准:血培养阳性、心内膜有感染的证据
次要标准:、超声心动图诱因、发热、血管现象、免疫现象、微生物证据
3.鉴别诊断:风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染(SBE)、败血症(ABE)
八、治疗
八、治疗
1.抗微生物药物治疗
1)原则是早期,充分(大剂量、长疗程),静脉用药为主,选用杀菌剂
2)经验治疗
3)已知致病微生物时的治疗
对青霉素敏感的
对青霉素敏感不确定的
对青霉素耐药的
金葡萄球菌和表皮葡萄球菌
其他细菌
真菌
2.外科治疗:人工瓣膜转换术九、预后九、预后1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡
2.亚急性者自然史一般大于等于6个月
3.预后不良因素:心力衰竭、其它
死亡原因为
4. 大多获细菌学可治,病死率高十、预防十、预防口腔、上呼吸道手术和操作:预防针对草绿色链球菌
沁尿、生殖和消化道手术和操作:预防针对肠球菌
人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎一、人工瓣膜心内膜炎
二、静脉药瘾者心内膜炎
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